Ογκολογία Η δική μας επιστήμη

Γενικά για τον καρκίνο

Ο καρκίνος δεν είναι μόνο μια νόσος.

Με τον όρο καρκίνος περιγράφονται περίπου 200 διαφορετικές κακοήθεις νεοπλασίες, οι οποίες μπορεί να εκδηλωθούν οπουδήποτε στο σώμα και οι οποίες προέρχονται απο διαφορετικούς ιστούς.

Στις ΗΠΑ ο καρκίνος είναι πλέον η πρώτη αιτία θανάτου σε άτομα κάτω των 85, ξεπερνώντας τις καρδιακές παθήσεις. Αυξανόμενη ομως είναι η επίπτωση του καρκίνου και στην Ευρώπη. Το ευχάριστο ειναι οτι στις Η.Π.Α η θνησιμότητα από καρκίνο έχει πτωτική πορεία.

Τι γίνεται στην χώρα μας

Στον ελληνικό χώρο η συχνότητα του καρκίνου, όπως και σε διεθνές επίπεδο, ο καρκίνος παρουσιάζει μια αύξηση, ενώ η θνησιμότητα μειώνεται. Αυτό δεν αποτελεί παράδοξο, δεδομένου ότι ο τεχνολογικός εξοπλισμός έχει εξελιχθεί τόσο πολύ, ώστε η πρόληψη και η έγκαιρη διάγνωση του  καρκίνου, να γίνεται στο αρχικό στάδιο της νοσου, με δυνητική αντιμετώπιση αυτής της νόσου.

ΓΕΝΙΚΑ

Ο καρκίνος είναι μία από τις ασθένειες στις οποίες ο περιοδικός προληπτικός έλεγχος μπορεί να κάνει τη διαφορά ανάμεσα στη ζωή και στην νοσηση. Όσο πιο νωρίς εντοπιστεί ένας καρκινικός όγκος τόσο πιθανότερο είναι να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά, επιτρέποντας στον ασθενή να επιβιώσει έως το φυσικό του τέλος.

Σε έναν στους δύο άνδρες και σε μία στις τρεις γυναίκες θα διαγνωστεί καρκίνος κάποια στιγμή στη ζωή τους. Το 65% από αυτούς τους ανθρώπους θα ζήσουν με τον καρκίνο τους επί πέντε χρόνια και άνω ποσοστό που εκτιμάται στο 70%. Οι ασθενεις αυτοί αποκαλούνται επιζήσαντες, διότι επιζούν με καρκίνο από τη στιγμή της διάγνωσης έως το φυσικό τέλος της ζωής τους.

Σε όλο τον κόσμο ζουν περισσότεροι από 25 εκατομμύρια άνθρωποι με ιστορικό καρκίνου, αντιπροσωπεύοντας το 7% του παγκόσμιου πληθυσμού. Από τους επιζήσαντες, σχεδόν δύο στους δέκα είναι γυναίκες που νίκησαν τον καρκίνο του μαστού, περίπου άλλοι τόσοι είναι άνδρες με καρκίνο του προστάτη, ενώ ένας στους δέκα έχει καρκίνο του παχέος εντέρου ή γυναικολογικό καρκίνο.

ΤΙ ΣΗΜΑΙΝΕΙ 5ΕΤΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗ

Η 5ετής επιβίωση είναι ενας στατιστικός ορος – ορόσημο για την Ογκολογία. Οι ασθενείς που ζουν χωρίς υποτροπή ή μετάσταση της νόσου τους επί 5 χρόνια έπειτα από την αρχική διάγνωση και θεραπεία, έχουν πολές πιθανότητες να ξεπεράσουν τον καρκίνο. Και όσο περισσότερα χρόνια περνούν τόσο πιο πίθανο είναι να μην υποτροπιάσουν.Η πενταετής επιβίωση για τον καρκίνο διαφέρει  αναλόγως της εντόπισης της νόσου

Στην Ελλάδα δεν υπάρχουν αντίστοιχα στατιστικά στοιχεία. Αυθαιρετα θεωρούμε, , ότι η Ελλάδα έχει σήμερα περίπου τα ίδια ποσοστά επιβίωσης με τις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης και τις ΗΠΑ.

Η ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ  ΜΕΙΩΘΕΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ

-8% to 16% μείωση από την ελάττωση του καπνίσματος

-8% από διαιτητικά μέτρα π.χ. ελάττωση του διαιτητικού λίπους κατά 25% και διπλασιασμός της πρόσληψης των διαιτητικών ινών

-3% με την πρόληψη κι έγκαιρη διάγνωση

-10% έως 26% με την εφαρμογή  καινοτόμωνθεραπειών

Οι πιθανότητες ίασης ελαττώνονται αναλόγως του σταδίου (είναι διαφορετικές στο στάδιο ΙΙ και διαφορετικές στο στάδιο ΙΙΙ ή στο στάδιο IV). Αντιστοιχα ελαττώνεται και ο μέσος όρος της επιβίωσης σε όλα τα στάδια. Έτσι, για όλα τα στάδια του καρκίνου του μαστού η 5ετής επιβίωση είναι 86%, ενώ για όλα τα στάδια του καρκίνου του παχέος εντέρου είναι 62%.

Η ΖΩΗ ΜΕ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ

Πολλοί χρόνιοι καρκινοπαθείς ζουν κανονική ζωή χωρίς μειονεκτικότητες από την νόσο τους. Σε αρκετές περιπτώσεις, ο καρκίνος δεν είναι πλήρως ιάσιμος. Ομως υπάρχουν και άλλα χρόνια νοσήματα, όπως ο διαβήτης, για τα οποία δεν υπάρχει πλήρης ίαση, ωστόσο εφαρμόζεται θεραπευτική αγωγή σε μόνιμη βάση. Οι ασθενείς βρίσκονται υπό θεραπεία σε ολη τους την ζωή και διάγουν  μία κατά τα άλλα φυσιολογική ζωή, ακόμα και αν υπάρχουν οι τυχόν περιορισμοί .

Τι είναι η χημειοθεραπεία

Ορισμός

Η χημειοθεραπεία ειναι μια μορφή θεραπευτικής αγωγής κατά του καρκίνου. Η χημειοθεραπεία στηρίζεται στη χρήση φαρμάκων για την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων. Μπορει να συνδυασθει με την ακτινοβολία και τις χειρουργικές επεμβάσεις.Η χημειοθεραπεία αρχισε να εφαρμόζεται απο το  1950 και απο τοτε χρησιμοποιοίται με επιτυχία σε πολλές μορφές καρκίνου του ανθρώπου και εχει αποδειχθει εξαιρετικά επιτυχής στον καρκίνο του μαστού.

 

Πως λειτουργεί

Ο κύριος στόχος της χημειοθεραπείας είναι η καταπολέμηση των καρκινικών κυττάρων. Αυτο επιτυγχάνεται με την εκλεκτική καταστροφή τους με παρεμβαση στις φυσιολογικές τους λειτουργίες

Υπάρχουν διάφορα χημειοθεραπευτικά φάρμακα που το καθένα εχει συγκεκριμένη αποτελεσματικότητα και προσβάλλει τα καρκινικά κύτταρα σε ορισμένη φάση της ζωής τους. Τις περισσότερες φορές  απαιτείται συνδυασμός χημειοθεραπευτικών φαρμάκων για την καλύτερη αντιμετώπιση των διαφόρων μορφών και σταδίων του καρκίνου του μαστου.

Η χημειοθεραπεία μόνη της η σε συνδυασμό με αλλες μορφές θεραπείας μπορει να εξαφανίσει εντελώς τον καρκίνο η μόνο να τον περιορίσει.

Η χημειοθεραπεία εκτός από το γεγονός ότι σκοτώνει τα καρκινικά κύτταρα, μπορεί να ανακουφίζει από τον πόνο που προκαλεί ο καρκίνος. Η ανακουφιστική δράση της χημειοθεραπείας όσον αφορά στην καταπολέμηση του πόνου, μπορεί συμβει και στα προχωρημενα στάδια της νόσου όταν ο καρκίνος δεν μπορεί να εξαλειφθεί και χρειάζεται καταπολέμηση  μονον του πόνου. Προσφέρει έτσι σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής της  ασθενούς.

 

Πως χορηγείται

Η χημειοθεραπεία συνήθως χορηγείται απο το στόμα με την μορφή χαπιών η διαλυμάτων, η υποδόρια αλλά ο κύριος τροπος χορήγησης ειναι ενδοφλεβίως ειτε με γρήγορη χορήγηση ειτε με συνεχή εγχυση.Η συχνότητα χορήγησης μπορει να ειναι καθε ημέρα η καθε εβδομάδα η καθε τρεις εβδομάδες ανάλογα με το πρόγραμμα χημειοθεραπείας που εχει επιλεγεί.

Ενα πρόγραμμα χημειοθεραπείας μπορει να περιλαμβάνει την χορήγηση των διαφόρων φαρμάκων απο μονα τους η την χορήγηση συνδυασμων απο δυο, τρία, η περισσότερα φάρμακα.Ετσι εχουμε την μονοθεραπεία η την συνδυασμένη πολυχημειοθεραπεία.

Η χημειοθεραπεία μπορεί να χορηγηθεί σε νοσοκομείο, σε κλινική, στο ιατρείο ή στο σπίτι του ασθενούς. Συχνά υπάρχουν περίοδοι διακοπής για ανάκαμψη του οργανισμού μεταξύ των χορηγήσεων των φαρμάκων.

 

Πότε χορηγείται

Η χημειοθεραπεία  χορηγειται σε διάφορες φασεις της διαδρομής μιας κακοήθους νόσου.Ανάλογα με την χρονική στιγμή και την σχέση της με τις αλλες αντινεοπλασματικές θεραπείες αποκαλειται  προεγχειρητική οταν εχει στόχο την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων προτού αυτά μετακινηθούν και προκαλέσουν μετάσταση του καρκίνου αλλα κυρίως την σμικρυνση του ογκου ωστε να γίνει εφικτή μια συντηρητική χειρουργική επέμβαση με ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσμα.Οταν η θεραπεια χορηγείται μετα την χειρουργική επέμβαση απο καλειται επικουρική και σκοπό έχει  την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων που πιθανώς να διέφυγαν κατα την διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης με αποτέλεσμα την ελάττωση του κινδύνου επανεμφανισης του όγκου.Οταν η θεραπεία χορηγείται εκ νέου γιατί η νόσος επανεμφανίστηκε, τοτε ανάλογα με την σειρα χορήγησης χαρακτηρίζεται ως 1ης γραμμής 2ης γραμμής,3ης γραμμής εώ οταν διδεται για την καταπολέμηση των συμπτωμάτων καλείται ανακουφιστική η παρηγορική.

 

Τα είδη των φαρμάκων

Τα φάρμακα της χημειοθεραπείας  για τον καρκίνο του μαστου μπορούν να χωριστούν σε διάφορες κατηγορίες, ανάλογα με τον τρόπο δράσης τους,η την προέλευση τους και τη χημική δομή τους . Η γνώση του τρόπου δράσης των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων είναι σημαντική για τον καθορισμό των πιθανών παρενεργειών.

 

Αλκυλιωτικοί  παράγοντες

Προκαλούν μόνιμες βλάβες στο γενετικό υλικό (DNA) των καρκινικών κυττάρων, με συνέπεια  τα τελευταια να οδηγούνται στον θάνατο.

 

Αντιμεταβολίτες

Οι αντιμεταβολίτες είναι μια οικογένεια φαρμάκων που παρεμβαινουν στα δομικά στοιχεία  του DNA και του RNA των καρκινικών κυττάρων.

 

Αντικαρκινικά αντιβιοτικά

Τα φάρμακα αυτά επηρεάζουν τοσο την δομή του DNA αλλά και ένζυμα απαραιτητα για  την αναπαραγωγή των καρκινικών κυττάρων.

 

Αναστολείς της τοποϊσομεράσης

Τα φάρμακα αυτά παρεμβαίνουν σε  μια ομάδα ενζύμων που λέγονται τοποϊσομέρασες και βοηθούν την έλικα του DNA να χωρίζεται στα δύο, ώστε να γίνει ο πολλαπλασιασμός των καρκινικών κυττάρων. Δεν χρησιμοποιούνται στην θεραπεια του καρκίνου του μαστου

 

Αναστολείς της μίτωσης

Διακόπτουν τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό στην φάση της  μίτωσης και οδηγουν τα καρκινικά κύταρα στον θάνατο.Τα περισσοτερα εχουν απομονωθει απο φυσικές πηγές οπως φυτα η θαλάσιοι σπογγοι.

 

Κορτικοστεροειδή

Τα κορτικοστεροειδή είναι φάρμακα όμοια με ορμόνες  που εκκρίνει ο ανθρώπινος οργανισμός. Όταν χορηγούνται για την αντιμετώπιση του καρκίνου θεωρούνται χημειοθεραπευτικά φάρμακα. Στους πάσχοντες από καρκίνο του μαστου , χορηγούνται ως αντιεμετικά, για την πρόληψη της ναυτίας και του εμέτου απο την χημειοθεραπεία. Χρησιμοποιούνται επίσης προφυλακτικά για την αποτροπή σοβαρών αλλεργικών αντιδράσεων πριν από τη χημειοθεραπεία αλλά και στους ασθενείς με εγκεφαλικές μεταστάσεις.

 

Παρενέργειες

Η χημειοθεραπεία εκτός απο την επιθυμητή της δράση εχει και ανεπιθύμητες ενέργειες.Αυτές διακρίνονται σε αμεσες που συμβαίνουν αμέσως μετα την χορήγηση της θεραπείας, οψιμες που συμβαίνουν μετα τις εξη πρώτες εβδομάδες απο την χορήγηση των φαρμάκων και απώτερες οταν εμφανίζονται μήνες η και χρόνια μετα την χορήγηση των χημειοθεραπευτικών παραγόντων. Η γνώση των παρενεργειών καθιστά τον ασθενή αλλά και το  οικογενειακό του περιβάλλον ικανό να αντιμετωπίσει αυτές τις δυσάρεστες και μερικές φορές επικίνδυνες καταστάσεις η ακόμα και να  βελτιώσει τις συνθήκες θεραπείας του, πάντοτε με τη συνεργασία  του θεράποντος ιατρού.Οι συνηθέστερες άμεσες ανεπιθύμητες ενεργειες (παρενέργειες) της χημειοθεραπείας  ειναι

  • ναυτία και έμετος
  • καταβολή και αδυναμία
  • αλωπεκία (τριχόπτωση απο τα μαλλιά της κεφαλής)
  • στοματίτιδα,γαστρίτιδα,κολίτιδα
  • δερματικά εξανθήματα.
  • αλλεργικές αντιδράσεις
  • λευκοπενία και πυρετό
  • αναιμία
  • θρομβοπενία και αιματώματα

Πιο αναλυτικά, η ναυτία και ο εμετος απο χημειοθεραπεία ηταν απο τις πλέον δυσάρεστες ανεπιθύμητες ενέργειες τα προηγούμενα χρόνια.Οχι πλέον.Τα τελευταία χρόνια ειναι διαθέσιμα αρκετα φάρμακα που αντιμετωπίζουν αποτελεσματικά αυτές τις παρενέργειες, ελαχιστοποιώντας τις πρακτικά.

Η απώλεια των μαλλιών (τριχόπτωση) αν και είναι «μη σημαντική» από ιατρικής πλευράς, αποτελεί μία από τις χειρότερες παρενέργειες για την ασθενή. Για τις περισσότερες ασθενεις, συνδέονται με την εικόνα του σωματικού τους εγώ και η απώλεια τους αποτελει σημαντική αλλοίωση αυτης της εικόνας. Δεν προκαλούν όλα τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα τριχόπτωση, και το πλέον σημαντικό  είναι πως τα μαλλιά σχεδόν πάντοτε ξαναβγαίνουν, μετα την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας. Η τριχόπτωση συνήθως αρχίζει μέσα σε δύο με τρεις εβδομάδες από την έναρξη της θεραπείας και κορυφώνεται μέσα σε 1-2 μήνες. Η επανεμφάνιση των μαλλιών μπορεί να αρχίσει και πριν το τέλος της χημειοθεραπείας. Για την αλωπεκία  (τριχόπτωση) δεν υπάρχουν φάρμακα που να την αποτρέπουν.Υπάχουν λιγες θεραπευτικές επιλογές με φάρμακα που δεν προκαλούν αλωπεκία.Το συστημα ψυξης του τριχωτού της κεφαλής προσφέρει κάποια προστασία απο την αλωπεκία σε ορισμένες ασθενείς.

Οι αλλεργικές αντιδράσεις δεν μπορουν να προβλεφθούν Για ορισμένα φάρμακα όμως στα οποία συμβαίνουν συχνά, χορηγείται προφυλακτική αγωγή αρκετα αποτελεσματικά .

Μια απο τις πλέον σοβαρές ανεπιθυμητες ενέργειες ειναι η μυελοτοξικότητα.Αυτή εκδηλώνεται ως: αδυναμία παραγωγής λευκών αιμοσφαιρίων και κυρίως ουδετεροφίλων. Τα λευκά αιμοσφαίρια προστατεύουν τον οργανισμό μας από μολύνσεις. Λόγω της μείωσης του αριθμού τους εξαιτίας της χημειοθεραπείας, η άμυνα του οργανισμού του ασθενή είναι χαμηλή.  Η κατασταση αυτή μπορει να θέσει σε κίνδυνο την ασθενή γιατι την καθιστά ευαλωτη στις μικροβιακές λοιμώξεις. Για το λόγο αυτό συχνά ζητείται από την ασθενή να φροντίζει να παραμένει σε σχετική απομόνωση να καταναλώνει μόνο μαγειρεμένα  τρόφιμα και να φροντίζει να τηρεί αυστηρά τις συνθήκες  υγιεινής .Ο πυρετός είναι μια συχνή εκδήλωση αυτής της καταστασης η οποία οταν συμβει  χρειάζεται αμεση αντιμετώπιση.

Αλλη εκδήλωση της μυελοτοξικότητας ειναι η αναιμία. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια μεταφέρουν οξυγόνο από τους πνεύμονες σε όλο το υπόλοιπο σώμα,προσφέροντας την απαραίτητη ενέργεια για τη λειτουργία του. Κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας μπορεί να παρατηρηθεί μείωση στην παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων, με αποτέλεσμα την εμφάνιση αναιμίας η οποία μπορει να εκδηλωθεί με ωχρότητα στο δέρμα,δυσπνοια  καταβολή, αδυναμία, κακουχία, δυσανεξία στο ψύχος.

Αποτέλεσμα της μυελοτοξικότητας είναι και η θρομβοπενία, Τα αιμοπετάλια συμβάλλουν στην διακοπή της αιμορραγίας σε περίπτωση τραυματισμού. Η χημειοθεραπεία επιδρά και στα δικά τους επίπεδα, με αποτέλεσμα την εμφάνιση εκχυμώσεων(μελανιές) στο δέρμα και αιμορραγική διάθεση. η δυσάρεστη αυτή κατάσταση συμβαίνει όταν έχουν ελαττωθεί σημαντικά τα αιμοπετάλια στο αίμα της ασθενούς. Η ασθεής πρεπει να προφυλασεται απο διαφορα κοψίματα και μικροκακώσεις  και να χρησιμοποιει  ειδική οδοντόβουρτσας για την αποφυγή τραυματισμών στα ούλα.Εάν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα μπορεί να αποβεί απειλητική για την ζωή.

Ο κατάλογος όμως δεν σταματά εδώ. Υπάρχει πιθανότητα να εντοπιστούν ανεπιθύμητες επιδράσεις και σε άλλα όργανα του σώματος. Είναι πολύ σημαντικό  να αναφέρονται στο θεράποντα  γιατρό όλα τα σχετικά συμπτώματα για να αντιμετωπισθούν έγκαιρα αλλά και να γίνουν οι απαραίτητες τροποποιήσεις στην θεραπευτική αγωγή (αλλαγή φαρμάκων, δοσολογικού σχήματος, τρόπου χορήγησης)

Κατά κανόνα οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες παρέρχονται μετά το πέρας της θεραπείας, υπάρχει πιθανότητα όμως να εμφανισθούν οι όψιμες η και η απώτερες ακόμα δε και οι  μόνιμες. Οι κυριότερες από αυτές είναι:

 

Αμηνόρροια και   Στείρωση

Ορισμένα, από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στον καρκίνο του μαστού μπορεί να προκαλέσουν αμηνόρροια , η οποία, σε ορισμένες περιπτώσεις ανάλογα με την ηλικία της ασθενούς μπορεί να είναι μη αναστρέψιμη. Αν η ασθενής επιθυμεί να τεκνοποιήσει μετά την χημειοθεραπεία εάν συντρέχουν ορισμένες προϋποθέσεις και με την σύμφωνη γνώμη του θεράποντος πρέπει να προβεί σε συγκεκριμένες ενέργειες οπως  να διαφυλαχθούν ωάρια η και εμβρυα  για σκοπούς μεταγενέστερης τεχνητής γονιμοποίησης.

Η χημειοθεραπεία μπορεί να επηρεάσει τη σεξουαλικότητα συνήθως, όμως, επανέρχεται όταν διακόπτεται η θεραπεία. Είναι απαραίτητο να λαμβάνονται μέτρα προφύλαξης έναντι ανεπιθύμητης εγκυμοσύνη Η χημειοθεραπεία δεν αποτελεί επαρκές μέσον αντισύλληψης.

Τα περισσότερα αντικαρκινικά φάρμακα, επίσης, επιδρούν βλαπτικά στο έμβρυο, αν η ασθενής που τα λαμβάνει είναι έγκυος κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η λήψη μέτρων προφύλαξης κατά της σύλληψης είναι σημαντική για να διασφαλιστεί η υγεία του εμβρύου.

 

Αντιμετώπιση των παρενεργειών.

Το καθε  φάρμακο έχει τις δικές του ανεπιθύμητες ενέργειες. Αυτές μπορεί να είναι λιγότερο ή περισσότερο σοβαρές ανάλογα και με τη γενική κατάσταση της ασθενούς. Είναι πολύ σημαντικό η λεπτομερής  ενημέρωση των ασθενών απο τον θεράποντα ιατρό  τους για τις παρενέργειες που μπορει να παρουσιασθούν. Η ενημέρωση πρέπει να γίνεται πριν από την έναρξη της χημειοθεραπείας και ο ιατρος οφείλει να ειναι σιγουρος οτι εγινε αντιληπτή.

Οι παρενέργειες εξαρτώνται από το είδος και τη δόση του φαρμάκου που χορηγείται. Υπάρχουν μέτρα τα οποία μπορεί να λάβει ο ασθενής για να αποφύγει ή να μετριάσει την ισχύ των παρενεργειών της χημειοθεραπείας.Ειναι πολύ σημαντικό να τονισθει οτι η υποστηρικτική αγωγή εκανε αλματα και ετσι υπάρχουν τα κατάλληλα υποστηρικτικά φάρμακα για τις περισσότερες και πλέον επικίνδυνες ανεπιθυμητες ενέργειες οπως ειναι ο πόνος,η ναυτία και ο εμετος και η μυελοτοξικότητα.

Ο κάθε ασθενής, μέσω ειλικρινούς και ανοιχτής συζήτησης με το ιατρο που τον φροντίζει και την οικογένειά του, οφείλει να αποφασίσει πόσες και ποιες προσαρμογές θα κάνει στις διατροφικές του συνήθειες,στην κοινωνική του ζωή,στις ωρες εργασίας και στην βαρύτητα της ,στην ενδυση του ακόμα και στον τρόπο διασκέδασης του και ποιες ειναι οι επιδράσεις της χημειοθεραπείας στα παραπάνω. Επισης είναι σημαντικό να ενημερώνουν το γιατρό τους για άλλα φάρμακα  που  λαμβάνουν διοτι πιθανόν να υπάρχουν  αλληλεπιδράσεις μεταξύ χημειοθεραπείας και ορισμένων άλλων φαρμάκων οπως ασπιρίνη, αντιβηχικά η υπνωτικά φάρμακα.

Οι ιατροι ειναι αριστα ενημερωμένοι για την πιθανή εμφάνισητων ανεπιθυμητων ενεργειών και του καλύτερου τρόπου αντιμετώπισης τους. Η στενή παρακολούθηση της ασθενούς που λαμβάνει χημειοθεραπεία ή η εισαγωγή της στο νοσοκομείο, επιτρέπουν την έγκαιρη αντιμετώπιση των επιπλοκών. Οι γιατροί χρησιμοποιούν διάφορες μεθόδους,και εξετάσεις για να αξιολογούν την εξέλιξη και ανταπόκριση της νόσου στην θεραπεία όπως επίσης και την ανοχή  της ασθενούς  στη χημειοθεραπεία .

Η ασθενής που λαμβάνει  χημειοθεραπεία πρέπει να ενημερώνει το γιατρό της εάν παρουσιάζει πυρετό, ρίγος, εξάνθημα, πρήξιμο των χεριών, ποδιών ή μέρους του προσώπου τους, εμετούς, διάρροια, αίμα στα ούρα ή στα κόπρανα, αιμορραγία ή μώλωπες, δυσκολίες στην αναπνοή, έντονο πονοκέφαλο και ανεξήγητο πόνο που είναι έντονος και διαρκεί. Επίσης εάν δημιουργηθεί πόνος, κοκκίνισμα, πρήξιμο στο σημείο που έχει χορηγηθει ενδοφλέβια η χημειοθεραπεία, πρέπει να ενημερώνεται ο γιατρός. Υπάρχουν τοπικές ή γενικές θεραπείες που μπορούν να βοηθούν. Επίσης μπορούν να ληφθούν μέτρα για την ελαχιστοποίηση πιθανοτήτων πρόκλησης ξανά του ιδίου προβλήματος.

 

Καρκίνος του μαστού και εγκυμοσύνη

Τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα όταν χρησιμοποιηθούν στην αρχή της εγκυμοσύνης, έχουν τον κίνδυνο να προκαλέσουν συγγενείς ανωμαλίες. Για αυτό εάν μια γυναίκα είναι ή πιθανόν να είναι έγκυος, πρέπει να ενημερώνει το γιατρό της.Μετά το 1ο τρίμηνο της κύησης ορισμένα αντιαρκινικά φάρμακα μπορουν να χορηγηθούν με ασφάλεια τοσο για το εμβρυο οσο και για την ασθενή.Για τις γυναίκες που εχουν ηδη νοσήσει απο καρκίνο του μαστου και επιθυμούν να κυοφορήσουν δεν υπάρχουν μειζονες αντενδείξεις.Πρέπει ομως να προηγειται εξαντλητική συζήτηση με τον θεράποντα ιατρό τους.Η αμηνόρροια μετα απο χημειοθεραπεία δεν αποτελεί αξιοπιστη μεθοδο αντισύλληψης και οι γυναικες με ca μαστου πρεπει να το εχουν πάντοτε υπόψη τους.

 

Χημειοθεραπεία και οικογένεια.

Το οικογενειακό και φιλικό περιβάλλον της ασθενούς οφείλει να της συμπαρασταθεί συναισθηματικά και να την στηρίξει ψυχολογικά κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας. Παράλληλα πρεπει να ληφθει μέριμνα για θέματα  πρακτικής φύσης  και καθημερινότητας που μπορεί να πάρει κάποιος για να ενισχύσει τον ασθενή στην προσπάθειά του και τα οποία καθόλου δεν υπολλειπονται σε σημασία απο τα ψυχολογικά.Φυσικά ειναι σημαντικό  η ίδια η ασθενής να ενημερώνει για αυτά τους ανθρώπους στο περιβάλλον της, απαλλάσσοντάς τους έτσι από την αμηχανία και παρέχοντάς τους τη δυνατότητα να συμβάλλουν δημιουργικά στην επίπονη προσπάθεια της.

Παραδειγματα ενεργους συμμετοχής ειναι η παρασκευή γευμάτων ανάλογα με την ορεξη και τις δυνατότητες της ασθενούς,ροφημάτων στα ενδιάμεσα διαστήματα η ακομα και η ολοκλήρωση εργασιών που η αθενής προσωρινά δεν μπορει να επιτελέσει.

Είναι πολύ σημαντικό η ασθενής να μην αποκλείσει την οικογένεια και τους φίλους του από τη δοκιμασία της. Αντίθετα, οφείλει να εκφράζει συχνά την αγάπη και την εκτίμησή της προς αυτούς και την σημασία της συμμετοχής τους. Αυτό θα τους παρέχει κίνητρο και θα τους προφυλλάσσει απο την κόπωση των φροντιστών.

Καρκίνος του Μαστού

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ

Η ύπαρξη στοχευμένης θεραπείας με το εξανθρωπισμένο μονοκλωνικό αντίσωμα trastuzumab(Herceptin) για όγκους με υπερέκφραση του γονιδίου Her-2 άλλαξε κυριολεκτικά την φυσική ιστορία του καρκίνου του μαστού  αλλά και τον μέχρι τότε τρόπο αντιμετώπισης του, τόσο στην πρώιμη όσο και στη μεταστατική νόσο.

Το όφελος παρουσιάζεται άμεσα μετά την θεραπεία , στα πρώτα χρόνια και αφορά τόσο στο διάστημα χωρίς υποτροπή αλλά και στη συνολική επιβίωση των ασθενών. Οι ασθενείς  που έλαβαν trastuzumab είχαν 50 % λιγότερες υποτροπές από αυτές που δεν πήραν το φάρμακο σε ολες τις μελέτες που έγιναν με τη συμμετοχή χιλιάδων ασθενών

Η διάρκεια χορήγησης του trastuzumab ανά μία η τρεις εβδομάδες είναι ένα έτος και μπορεί να χορηγηθεί  είτε ταυτόχρονα με τη χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία, ,είτε μετά το τέλος της επικουρικής χημειοθεραπείας..

Η πιο σημαντική τοξικότητα του trastuzumab είναι η καρδιοτοξικότητα η οποία  κυμαίνεται από 1 -4% .Η καρδιοτοξικότητα  είναι παροδική και πολύ σπάνια οδηγεί σε  κλινική καρδιακή ανεπάρκεια. Για το λόγο αυτό, όλοι οι ασθενείς που λαμβάνουν Herceptin , πρέπει να παρακολουθούνται  καρδιολογικά πριν από την έναρξη και στη διάρκεια της θεραπείας ανά τρίμηνο. Η θεραπεία αυτή έχει σημαντικό οικονομικό κόστος το κλινικό όμως όφελος είναι σημαντικό .

Η λαπατινίμπη, ειναι ενα μικρό έξυπνο μόριο ,έχει αποδειχτεί αποτελεσματική σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία στην μεταστατική νόσο.

Με βάση τα σημαντικά αυτά αποτελέσματα έχει ήδη ξεκινήσει μια διεθνής μελέτη που φιλοδοξεί να αλλάξει την πρόγνωση των ασθενών με καρκίνο του μαστού που εκφραζουν τα κυτταρα του τον υποδοχέα  HER-2/NEU. Στην μελέτη αυτή που ονομάζεται ALTTO, μετά την επικουρική χημειοθεραπεία  οι ασθενείς τυχαιοποιούνται να λάβουν είτε Herceptin είτε Herceptin και Lapatinib.Τα αποτελέσματα αυτής της διεθνούς πολυκεντρικής μελέτης αναμένονται με τρομερό ενδιαφέρον .

Η χορήγηση χημειοθεραπείας μετά το χειρουργείο  με βάση τις ανθρακυκλίνες και τις ταξάνες σε συνδυασμό με βιολογικούς παράγοντες έχει σημαντικά αυξήσει την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του μαστού και έχει ελαττώσει σε συνδυασμό με την μαστογραφία σημαντικά τους θανάτους από αυτή την νόσο. Ένας άλλος τομέας όπου έχει επιτευχθεί πρόοδος είναι η ορμονοθεραπεία στον χειρουργήσιμο καρκίνο του μαστού. Νεότερα φάρμακα όπως οι αναστολείς της αρωματάσης (αναστροζόλη ,λετροζόλη, εξεμεστάνη) είναι ασφαλέστερα από την μέχρι τώρα χρησιμοποιούμενη ταμοξιφένη και πολύ πιο αποτελεσματικά για τις μεταεμμηνοπαυσιακές ασθενείς ενώ για τις προεμμηνοπαυσιακές εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται η ταμοξιφένη και τα ανάλογα του παράγοντα των γοναδοτροφινών (GN-RH)

Συμπερασματικά , χάρη στην διαρκή έρευνα και την ανακάλυψη νέων θεραπευτικών παραγόντων το μέλλον για τους ασθενείς με καρκίνο του μαστού είναι εξαιρετικά ευοίωνο και ελπιδοφόρο.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

Ο μεταστατικός καρκίνος του μαστού είναι μια δυσκολη νόσος στην καταπολέμηση της  και η χημειοθεραπεία είναι η κατάλληλη επιλογή για τους περισσότερους ασθενείς. Διάφορα φάρμακα συνδυάζονται και χορηγούνται σε προγράμματα των 2 ή 3 φαρμάκων.. Οι ανταποκρίσεις τους κυμαίνονται από 35 έως 50%  όταν χορηγούνται ως μονοθεραπεία σε ασθενείς οι οποίες δεν έχουν εκτεθεί προηγούμενα σε αχημειοθεραπεία . Η διάρκεια της αποτελεσματικότητά τους είναι περίπου 8 έως 12 μήνες.

Οι ταξάνες είναι μια ομάδα δραστικών χημειοθεραπευτικών παραγόντων εναντίον του καρκίνου του μαστού και έχουν αποδείξει την αξία τους συγκρινόμενες τόσο η πακλιταξέλη όσο και η δοσεταξέλη με όλα τα κλασικά προγράμματα χημειοθεραπείας. Έχουν χορηγηθεί σε συνδυασμένη θεραπεία αλλά και ως μονοθεραπεία. Σε όλες τις συγκριτικές μελέτες  έδωσαν παρόμοια αν όχι καλύτερα αποτελέσματα με τα προηγουμενα φάρμακα. Οι συνδυασμοί της πακλιταξέλης με ανθρακυκλίνες δίνουν ανταποκρίσεις της τάξεως του 60-65% ,ενώ  ο χρόνος μέχρι την επιδείνωση της νόσου κυμαίνεται από 7,5 έως 8 μήνες. Η ολική επιβίωση είναι από 20 – 24 μήνες. Εκτός από τους προαναφερθέντες παράγοντες υπάρχουν και άλλοι νεότεροι όπως είναι η καπεσιταμπίνη η οποία έχει καλά χαρακτηριστικά ασφαλείας και ικανοποιητικές ανταποκρίσεις, ιδιαίτερα σε συνδυασμούς με ταξάνες όπου οι ανταποκρίσεις ανέρχονται  σε 42% και ο χρόνος μέχρι την επιδείνωση σε 6,1 μήνες. Οι ταξάνες μπορούν επίσης να συνδυαστούν και με trastuzumab(Herceptin) με πολύ καλά αποτελέσματα.Αλλα φάρμακα με σημαντική αποτελεσματικότητα ειναι η γεμσιταμπίνη και η ναβελμπίνη. Τέλος οι παλαιότεροι παράγοντες όπως η δοξορουβικίνη χορηγούνται σε νέα φαρμακοτεχνική μορφή την λιποσωμιακή .Τα μόρια της δοξορουβικίνης είναι ενσωματωμένα σε λιπίδια  με αποτέλεσμα να έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα αλλά σαφώς λιγότερη τοξικότητα.

Πρόσφατα το οπλοστάσιο της θεραπευτικής του μεταστατικού καρκίνου του μαστού έχει εφοδιαστεί με βιολογικές θεραπείες όπως είναι τα μονοκλωνικά αντισώματα εναντίον του HER-2 υποδοχέα και εναντίον του αυξητικού παράγοντα του ενδοθηλίου των αγγείων VEGF.Οι παράγοντες αυτοί προσφέρουν όφελος στην επιβίωση αυτών των ασθενών με αποδεκτή τοξικότητα. Η χορήγηση του trastuzumab (Herceptin) μαζί με χημειοθεραπεία έχει βελτιώσει την ολική επιβίωση των ασθενών ενώ η συγχορήγηση  χημειοθεραπείας και bevacizumab(Avastin) έχει προσφέρει στους ασθενείς διπλασιασμό της διάρκειας ανταπόκρισης. Η λαπατινίμπη(Tyverb), έχει αποδειχτεί ασφαλής και πολύ αποτελεσματική σε κλινικό επίπεδο,  ως θεραπείας του μεταστατικού καρκίνου του μαστού

Η δράση της είναι διαφορετική από το herceptin, καθώς είναι μικρό μόριο, δρα ενδοκυττάρια και έχει το σημαντικό πλεονέκτημα της χορήγησης  από το στόμα. Πολύ σημαντική  ήταν η παρατήρηση ότι στην ομάδα που έλαβε λαπατινίμπη (Tyverb) εμφανίστηκαν λιγότερες νέες εγκεφαλικές μεταστάσεις καθώς το φάρμακο, ως μικρό μόριο, περνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό.  Παρά το γεγονός ότι ο μεταστατικός καρκίνος του μαστού παραμένει ουσιαστικά μια νόσος δυσίατος εντούτοις οι πρόοδοι στην χημειοθεραπεία και στις βιολογικές θεραπείες του καρκίνου του μαστού έχουν επιτύχει να βελτιώσουν την πρόγνωση και να διπλασιάσουν την επιβίωση αυτών των ασθενών.

 

Καρκίνος Παχέος Εντέρου

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι από τους πιο συχνούς καρκίνους σε όλο τον κόσμο (η τέταρτη πιο συχνά διαγνωσμένη κακοήθεια στις ΗΠΑ και η δεύτερη αιτία θανάτου από κακοήθη αίτια).

Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση σε όσο το δυνατό πιο πρώιμο στάδιο, όπως και για όλες τις μορφές κακοήθειας, είναι κριτικής σημασίας για την ίαση και αποφυγή περαιτέρω προβλημάτων στο μέλλον. Αυτό επιτυγχάνεται με την έγκαιρη προσέλευση στον ειδικό ιατρό με την έναρξη των συμπτωμάτων και τις προληπτικές εξετάσεις στα πλαίσια ασυμπτωματικού έλεγχου. βασικό εξέταση σε αυτή τη διαδικασία είναι η κολονοσκόπηση που διενεργείται από γαστρεντερολόγο.

Ο ασυμπτωματικός προληπτικός έλεγχος για καρκίνο του παχέος εντέρου σε περιπτώσεις μέσου κίνδυνου (χωρίς οικογενειακό ιστορικό πολυποδίασης η κληρονομικού μη πολυποδιασικού καρκίνου του παχέος εντέρου-τέτοιες περιπτώσεις παρακολουθούνται στενά από νεαρή ηλικία) αρχίζει με μια βασική κολονοσκόπηση από την ηλικία των 50, που επαναλαμβάνεται σε 10 χρόνια και συμπληρώνεται με ετήσια μικροσκοπική εξέταση κοπράνων η εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση στα 5 έτη με η χωρίς εξέταση κοπράνων στα 3 χρόνια. Σε περιπτώσεις που βρεθούν πολύποδες η προκαρκινικές βλάβες, αυτές εξετάζονται, αφαιρούνται και παρακολουθούνται κατά την κρίση του ειδικού γαστρεντερολόγου.

Τα συνήθη συμπτώματα του καρκίνου του παχέος έντερου είναι:

αιμορραγία από το ορθό, συνήθως κατά τις κενώσεις, διαταραχές των κενώσεων (δυσκοιλιότητα, διάρροια η εναλλαγές δυσκοιλιότητας και διάρροιας), κοιλιακό αλγος, υπόχρωμη μικροκυτταρική αναιμία που δεν προϋπήρχε (πτώση του αιματοκρίτη), ανορεξιά – απώλεια βάρους, τεινεσμός  και απώλεια βλέννης με τα κόπρανα. Σε έναρξη και συνέχιση οποιουδήποτε από τα παραπάνω συμπτώματα ο ασθενής θα πρέπει να αναφέρεται σε γαστρεντερολόγο και να κάνει εξετάσεις αίματος και κολονοσκόπηση. Δεν θα πρέπει η απώλεια αίματος να αποδίδεται άκριτα σε ΄΄αιμόρροιες΄΄ είτε από τον ιατρό είτε από την ασθενή, χωρίς να γίνει κολονοσκόπηση, διότι σε αυτή την περίπτωση η καθυστέρηση της διάγνωσης μπορεί να αποβεί μοιραία για τον ασθενή.

Συνεπώς ο προληπτικός ασυμπτωματικός έλεγχος και η  έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων και προσέλευση στον ειδικό ιατρό είναι ζωτικής σημασίας και μπορούν να σώσουν ζωές, καθώς υπάρχει στη χωρά μας το ιατρικό δυναμικό για την διάγνωση και θεραπεία αυτής της συχνής και δύσκολης πάθησης.

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου ειναι απο τους πιο συχνους καρκινους σε ολο τον κοσμο(η τεταρτη πιο συχνα διαγνωσμενη κακοηθεια στις ηπα και η δευτερη αιτια θανάτου απο κακοηθη αίτια).

η εγκαιρη διαγνωση και αντιμετωπιση σε οσο το δυνατο πιο πρωιμο σταδιο,οπως και για ολες τις μορφες κακοηθειας, ειναι κριτικης σημασιας για την ιαση και αποφυγη περαιτερω προβληματων στο μελλον.αυτο επιτυγχανεται με την εγκαιρη προσελευση στον ειδικο ιατρο με την εναρξη των συμπτωματων και τις προληπτικές εξετασεις στα πλαισια ασυμπτωματικου ελεγχου.βασικο εξεταση σε αυτη τη διαδικασια ειναι η κολονοσκοπηση που διενεργειται απο γαστρεντερολογο.

ο ασυμπτωματικος προληπτικος ελεγχος για καρκινο του παχεος εντερου σε περιπτωσεις μεσου κινδυνου(χωρις οικογενειακο ιστορικο πολυποδιασης η κληρονομικου μη πολυποδιασικου καρκινου του παχεος εντερου-τετοιες περιπτωσεις παρακολουθουνται στενα απο νεαρη ηλικια) αρχιζει με μια βασικη κολονοσκοπηση απο την ηλικια των 50,που επαναλαμβανεται σε 10 χρονια και συμπηρωνεται με ετησια μικροσκοπικη εξεταση κοπρανων η ευκαμπτη σιγμοειδοσκοπηση στα 5 ετη με η χωρις εξεταση κοπρανων στα 3 χρονια.σε περιπτωσεις που βρεθουν πολυποδες η προκαρκινικες βλαβες,αυτες εξεταζονται,αφαιρουνται και παρακολουθουνται κατα την κριση του ειδικου γαστρεντερολογου.

τα συνηθη συμπτωματα του καρκινου του παχεος εντερου ειναι:

αιμορραγια απο το ορθο,συνηθως κατα τις κενωσεις,διαταραχες των κενωσεων(δυσκοιλιοτητα,διαρροια η εναλλαγες δυσκοιλιοτητας και διαρροιας),κοιλιακο αλγος,υποχρωμη μικροκυτταρικη αναιμια που δεν προυπηρχε(πτωση του αιματοκριτη),ανορεξια-απωλεια βαρους,τεινεσμος  και απωλεια βλεννης με τα κοπρανα.σε εναρξη και συνεχιση οποιουδηποτε απο τα παραπανω συμπτωματα ο ασθενης θα πρεπει να αναφερεται σε γαστρενερολογο και να κανει εξετασεις αιματος και κολονοσκοπηση.δεν θα πρεπει η απωλεια αιματος να αποδιδεται ακριτα σε ΄΄άιμορροιδες΄΄ ειτε απο τον ιιατρο ειτε απο την ασθενη,χωρις να γινει κολονοσκοπηση,διοτι σε αυτη την περιπτωση η καθυστερηση της διαγνωσης μπορει να αποβει μοιραια για τον ασθενη.

συνεπως ο προληπτικος ασυμπτωματικος ελεγχος και η  εγκαιρη αναγνωριση των συμπτωματων και προσελευση στον ειδικο ιατρο ειναι ζωτικης σημασιας και μπορουν να σωσουν ζωες,καθως υπαρχει στη χωρα μας το ιατρικο δυναμικο για την διαγνωση και θεραπεια αυτης της συχνης και δυσκολης παθησης.

Καρκίνος Πνεύμονα

Χημειοπροφύλαξη στον καρκίνο του πνεύμονα

 

Περισσότερο από τα δύο τρίτα των ασθενών με καρκίνο πνεύμονα εμφανίζονται τη στιγμή της διάγνωσης σε προχωρημένα στάδια ΙΙΙβ και ΙV. Ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου είναι το κάπνισμα, το οποίο είναι υπεύθυνο για 90% των περιπτώσεων στους άνδρες και το 75-80% στις γυναίκες.Εκτός του καπνού, και άλλοι περιβαλλοντολογικοί, οικογενείς και διαιτητικοί παράγοντες φαίνεται ότι συμμετέχουν στην παθογένεια της νόσου.

Μελέτες που έχουν γίνει στους αεραγωγούς ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα έχουν δείξει, ότι βλάβες, όπως δυσπλασία και υπερπλασία με ανευπλοειδία παρατηρούνται εκτεταμένα σε όλο το επιθήλιο και δεν σχετίζονται με τον συμπαγή όγκο, αλλά προφανώς αναπτύσσονται ανεξάρτητα. Μαζί με άλλες μελέτες σε όγκους του κεφαλής και του τραχήλου, τα ευρήματα συνηγορούν υπέρ της άποψης ότι όλο το αναπνευστικό σύστημα υποβάλλεται σε γενετικές διαταραχές, μετά από μακροχρόνια έκθεση σε καρκινογόνα.

Η ιστολογική ταξινόμηση του πλακώδους καρκίνου στο βρογχικό επιθήλιο είναι:

1= φυσιολογικό,

2= υπερπλασία,

3= μεταπλασία,

4= χαμηλού βαθμού δυσπλασία,

5= υψηλού βαθμού δυσπλασία,

6= άτυπη αδενοματοειδής υπερπλασία,

7= CIS

8= διηθητικός καρκίνος.

Τα στάδια 2, 3, 4 θεωρούνται αναστρέψιμες βλάβες του επιθηλίου και όχι προκαρκινικές.

Η επιθηλιακή καρκινογένεση διαιρείται σε τρεις φάσεις.

Την αρχική-initiation, τη φάση προαγωγής-promotion και τη φάση προόδου-progression.Στο πρώτο στάδιο συμβαίνουν οι γενετικές βλάβες στο DNA, στο δεύτερο στάδιο εμφανίζονται οι φαινοτυπικές ανωμαλίες από το διαταραγμένο γενετικά κύτταρο και στο τρίτο στάδιο γενετικές και φαινοτυπικές ανωμαλίες συμβαίνουν περίπλοκα και με ταχύ ρυθμό. Έτσι λοιπόν, ο καρκίνος αποτελεί ένα πoλύπλοκο φαινόμενο με πολλαπλές διεργασίες σε κυτταρικό και μοριακό επίπεδο και χαρακτηρίζεται από χρονικά εκτεταμένη περίοδο μεταξύ της αρχικής φάσης καρκινογένεσης και της εμφάνισης του καρκίνου.

.

Το πιο ουσιαστικό μέτρο πρόληψης είναι η διακοπή του καπνίσματος, αν και οι πρώην καπνιστές έχουν αυξημένο κίνδυνο για καρκίνωμα πνεύμονα σε σχέση με τους μη καπνιστές.Όπως έχουν δείξει αρκετές μελέτες η κατανάλωση λαχανικών και φρούτων έχει συσχετισθεί με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα. Έτσι δημιουργήθηκε η υπόθεση ότι μερικά στοιχεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως χημειοπροφυλακτικοί παράγοντες για τον καρκίνο του πνεύμονα.Το ποσοστό της 5ετούς επιβίωσης μετά τη διάγνωση της νόσου είναι λιγότερο από 15%. Το υψηλό ποσοστό θνητότητας έχει επιβάλλει τη διαφορετική προσέγγιση για τον έλεγχο αυτής της νόσου, όπως η χημειοπροφύλαξη και η έγκαιρη διάγνωση.

Η χημειοπροφύλαξη, που σαν όρος χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Spom το 1976, είναι η πρόληψη αναπτύξεως επιθηλιακών νεοπλασμάτων με χορήγηση φυσικών μορφών της βιταμίνης Α και των συνθετικών αναλόγων της, τα οποία ονομάζονται ρετινοειδή.Η χημειοπροφύλαξη αποδεικνύεται χρήσιμη στη μείωση της συχνότητας εμφανίσεως καρκινωμάτων σε σαφώς καθορισμένες ομάδες ατόμων υψηλού κινδύνου, αλλά και στο γενικό πληθυσμό.Με την χημειοπροφύλαξη γίνεται χρήση ουσιών που αναστέλλουν ή αποτρέπουν την καρκινογένεση και στοχεύει σε θεραπευτική παρεμβολή σε πρώιμα στάδια της καρκινογένεσης πριν την εμφάνιση διηθητικού καρκίνουΤα ρετινοειδή έχουν μελετηθεί προς αυτή την κατεύθυνση στο παρελθόν και αποτελούν δυνητικούς παράγοντες προφύλαξης, ενώ σήμερα δοκιμάζονται μοριακοί φαρμακευτικοί στόχοι, όπως οι αναστολείς των υποδοχέων EGFR και οι COX2.Τα ρετινοειδή αποτελούν φυσικά ή συνθετικά παράγωγα της βιταμίνης Α.Τα καροτενοειδή αποτελούν οικογένεια συμπλόκων πολυενίων που βρίσκονται πλούσια στα φρούτα και στα λαχανικά και μερικά από αυτά είναι πρόδρομα συστατικά των ρετινοειδών.Τα ρετινοειδή είναι δυνητικοί ρυθμιστές της γονιδιακής και κυτταρικής έκφρασης μέσω των υποδοχέων του πυρήνα. Έχουν αναγνωριστεί δύο κατηγορίες ρετινοειδών υποδοχέων (υποδοχείς RAR και υποδοχείς RΧR) με τρεις τουλάχιστον υποτύπους για κάθε κατηγορία (α, β, γ αντίστοιχα). Οι υποδοχείς αυτοί, αφού συνδεθούν στο μόριο των ρετινοειδών μέσω ενός δε σμευτικού μορίου, ενεργοποιούν τα γονίδια-στόχους και με αυτό τον τρόπο ρυθμίζουν τον πολλαπλασιασμό, την απόπτωση και τον θάνατο του κυττάρου.

Τα καροτενοειδή (BC) έχουν μελετηθεί αρκετά ως χημειοπροφυλακτικοί παράγοντες, καθώς επιδημιολογικά στοιχεία έδειξαν ότι η χρήση τους σχετίζεται με μείωση στην εμφάνιση του καρκίνου του πνεύμονα. Πειραματικά μοντέλα και κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι τα καροτενοειδή μπορούν να αποτελέσουν παράγοντες θεραπείας ή προφύλαξης του καρκίνου. Μία από αυτές τις μελέτες αποτελεί η επιτυχής θεραπεία παρανεοπλασματικών βλαβών όπως η στοματική λευκοπλακία, η δυσπλασία του τραχήλου της μήτρας και το xeroderma pigmentosum.

Η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα, όπως έχουν δείξει πολλές μελέτες, συμβάλλει στην καλύτερη έκβαση του καρκίνου του πνεύμονα.Η ανεύρεση ενδιάμεσων βιοδεικτών καρκινογένεσης, η χρήση της φθοριοβρογχοσκόπησης με laser, η κυτταρολογική εξέταση πτυέλων και η χρήση χαμηλής δόσης ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας έχουν αυξήσει τη διαγνωστική ευαισθησία.Οι δείκτες αυτοί για να είναι χρήσιμοι θα πρέπει να θεωρούνται δυνητικά αναστρέψιμοι.Πιθανοί τέτοιοι δείκτες αποτελούν οι μικροσκοπικές αλλαγές στο βρογχικό επιθήλιο ή ακόμα πιο ειδικά, κυτταρογενετικές και μοριακές αλλαγές του επιθηλίου. Η έρευνα εστιάζεται στην ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία, μια προκαρκινωματώδης κατάσταση που είναι γνωστή ήδη στα αδενώματα του παχέος εντέρου και στο τραχηλικό επιθήλιο.Σε παθολογοανατομική βάση, για να θεωρούνται οι παρατηρήσεις στο βρογχικό επιθήλιο αξιόπιστες, εισήχθη η μέθοδος του δείκτη μετάπλασης, μιας ποσοτικής μεθόδου που ανιχνεύει το βαθμό της μετάπλασης σε συγκεκριμένο αριθμό ενδοβρογχικών βιοψιών. Ο βαθμός μετάπλασης/δυσπλασίας στο βρογχικό βλεννογόνο φαίνεται οτι εξαρτάται περισσότερο από την ομάδα εξεταζόμενου πληθυσμού παρά από την κρίση του παθολογοανατόμου. Η μετάπλαση ως ιστολογικός δείκτης του βρογχικού επιθηλίου δεν αποτελεί ικανοποιητική επιλογή διότι αποδείχθηκε ότι παρουσιάζει αυτόματη αναστρεψιμότητα, ενώ δεν συμβαίνει το ίδιο με τη δυσπλασία.Η δυσπλασία του βρογχικού επιθηλίου αποτελεί τον καλύτερο δείκτη αναστρεψιμότητας αυτή τη στιγμή και τα μορφολογικά κριτήρια που τη χαρακτηρίζουν έχουν αναλυθεί διεξοδικά στην ανανεωμένη έκδοση της WHO. Παρόλα αυτά, χρειάζονται επιπλέον μελέτες για να αποδειχθεί η προγνωστική αξία των αλλαγών στο βρογχικό επιθήλιο στον καρκίνο του πνεύμονα. Ακόμα και σήμερα πολύ λίγα είναι γνωστά σε σχέση με την αιτιολογία των μεταβολών αυτών.Άλλοι βιολογικοί δείκτες που εξετάζονται με ανοσοϊστοχημεία αποτελούν οι Ki67, MCM2, p53, EGFR, CD31, HER2, pMAP και pAKT. Οι δείκτες αυτοί εκφράζουν την αναπαραγωγική ικανότητα, την απόπτωση και την αγγειογένεση των κυττάρων. Και εδώ χρειάζεται συνεχής έρευνα για την τεκμηρίωσή τους ως ενδιάμεσων δεικτών στην κλινική αξιολόγηση.H έρευνα για την ανίχνευση και κλινική εφαρμογή νέων δεικτών συνεχίζεται βασιζόμενη και στις δυνατότητες της σύγχρονης τεχνολογίας, όπως στην εφαρμογή της μοριακής μεθόδου microchip gene array.Ο ακριβής προσδιορισμός των ομάδων υψηλού κινδύνου είναι καθοριστικής σημασίας για την εφαρμογή χημειoπροφυλακτικών κλινικών μελετών και για εφαρμογή προληπτικών ελέγχων-screening test για καρκίνο του πνεύμονα.

Οι ομάδες υψηλού κινδύνου καθορίζονται με πρότυπα βασισμένα στην ηλικία, τον βαθμό χρήσεως καπνού, την έκθεση στον αμίαντο, την πνευμονική λειτουργία, την έκθεση στη ραδιενέργεια, την συνύπαρξη ΧΑΠ, τον βαθμό ατυπίας στην κυτταρολογική εξέταση πτυέλων και το οικογενειακό ιστορικό. Τελευταία καθορίστηκε ο κίνδυνος αναπτύξεως καρκινώματος πνεύμονα σε σχέση με τον βαθμό του πνευμονικού εμφυσήματος στην ελικοειδή αξονική τομογραφία.

Πολλές από τις μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει σαφής συσχέτιση της ποσότητας έκθεσης στον καπνό που εκφράζεται με τον δείκτη Pack Years (PY= αριθμός τσιγάρων ημηρεσίως Χ αριθμός ετών που καταναλώθηκαν) και την ανάπτυξη καρκίνου στον πνεύμονα. Παρόλα αυτά, σήμερα υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η ανάπτυξη του καρκίνου σχετίζεται περισσότερο με τον χρόνο καπνίσματος παρά με την ποσότητα των τσιγάρων. Αναφορικά, ο βαθμός επικινδυνότητας για την ανάπτυξη καρκίνου στον πνεύμονα μεταξύ καπνιστών με 20 PY είναι 11.59 όταν καπνίζουν 20-29 τσιγάρα την ημέρα για 20-29 χρόνια, αλλά αυξάνεται σε 29.66 όταν το κάπνισμα είναι 10-19 τσιγάρα ημηρεσίως αλλά για 40 χρόνια. Έτσι, επαναπροσδιορίζεται η χρήση του ΡΥ και προτείνεται, οι ασθενείς να συμπεριλαμβάνονται στην ομάδα υψηλού κινδύνου όταν ο μέσος όρος κατανάλωσης καπνού είναι 30ΡΥ με τουλάχιστον 20 τσιγάρα ημερησίως.

Οι van Klaeveren et al προτείνoυν, στην ομάδα υψηλού κινδύνου να συμπεριλαμβάνονται ασθενείς με το ως αναφέρθηκε ιστορικό καπνίσματος, ανεξαρτήτου ηλικίας καθώς και αυτοί που υποβλήθηκαν σε χειρουργική εκτομή για στάδιο Ι μη μικροκυτταρικού καρκίνου πνεύμονα.

Ο καθορισμός ενδιάμεσων δεικτών, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, είναι πολύ σημαντικός και για την επιλογή των ομάδων υψηλού κινδύνου. Όπως έδειξε μια μεγάλη μελέτη που συνέλεξε βρογχικές βιοψίες από μη καπνιστές, οι ιστολογικές και μοριακές αλλοιώσεις στο βρογχικό επιθήλιο μη καπνιστών ήταν πολύ πιο σπάνιες σε σχέση με τους καπνιστές, στους οποίους ο βαθμός αλλοίωσης αυξάνοταν με την κατανάλωση καπνού. Γενετικοί παράγοντες επιδρούν σε σημαντικό βαθμό και η ανεύρεση γονιδιακών δεικτών προδιαθεσιμότητας βρίσκεται στο προσκήνιο της εργαστηριακής έρευνας.

Σε μια μελέτη του πανεπιστημίου του Κολοράντο, εξετάστηκε η βρογχική δυσπλασία ως δείκτης επικινδυνότητας σε ομάδες υψηλού κινδύνου (>30ΡΥ, ΧΑΠ) και βρέθηκε ότι η ομάδα αυτή σε ποσοστό 55% εμφάνισε στα πτύελα υψηλού βαθμού δυσπλασία. Χρησιμοποιώντας τη μέτρια ή σοβαρή δυσπλασία ως δείκτη επικινδυνότητας, ο βαθμός επικινδυνότητας για ανάπτυξη καρκίνου του πνεύμονα αυξήθηκε σε 3.242 και προσθέτοντας την υπερμεθυλίωση του DNA σε 7 γονίδια στη δυσπλασία, ο βαθμός επικινδυνότητας αυξήθηκε σε 10.2 (Hirsch ASCO 2003, προσωπική επικοινωνία). Η μελέτη αυτή συνεχίζεται σε μεγαλύτερο πληθυσμό ατόμων.

Τέλος με τη χρήση της ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας, καινούριες δυνατότητες εμφανίζονται για την αναγνώριση υποδεκατικών σε μέγεθος βλαβών στο αναπνευστικό σύστημα. Το βιολογικό υπόστρωμα αυτών των βλαβών δεν είναι διευκρινισμένο, πιθανόν δε να αφορούν σε βλάβη του επιθηλίου που χαρακτηρίζεται ως άτυπη αδενωματώδης υπερπλασία (ΑΑΥ). Σήμερα διεξάγεται μία μεγάλη μελέτη στο M.D Anderson στην οποία άτομα υψηλού κινδύνου υποβάλλονται σε screening test με τη χρήση ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας σε χαμηλή δόση, με σκοπό τη μελέτη της χρήσης της ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας ως μεθόδου ελέγχου των ομάδων υψηλού κινδύνου.

Σε εξέλιξη βρίσκονται μελέτες στις οποίες αξιολογούνται γονιδιακές μεταλλάξεις, ως προβλεπτικοί παράγοντες αναπτύξεως αδενοκαρκινώματος πνεύμονα και η παρακολούθησή τους κατά τη διάρκεια χημειοπροφυλακτικής αγωγής.

Είδη χημειοπροφύλαξης

  1. Πρωτογενής χημειοπροφύλαξη που αφορά στην πρόληψη αναπτύξεως καρκινώματος του πνεύμονα σε υγιή άτομα υψηλού κινδύνου για τη νόσο, όπως οι νυν και οι πρώην καπνιστές, ιδίως όταν έχουν παθολογική σπιρομέτρηση.
  2. Δευτερογενή χημειοπροφύλαξη που έχει ως στόχο την αποκατάσταση ή τη διακοπή της εξελίξεως προκαρκινικών βλαβών (ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία, λευκοπλακία, δυσπλασία βρογχικού βλενογόννου και η άτυπη αδενωματώδης υπερπλασία). Απαραίτητοι θεωρούνται οι γονιδιακοί, πρωτεωμικοί και μοριακοί δείκτες.
  3. Τριτογενής χημειοπροφύλαξη, για την πρόληψη εμφανίσεως υποτρπών ή δεύτερων πρωτοπαθών όγκων σε ασθενείς, με σύγχρονο έλεγχο δεικτών καρκινογενέσεως, όπως ο Ki-67.

Ο πίνακας 2 δείχνει τις κλινικές μελέτες που έχουν ολοκληρωθεί σήμερα για τη χρήση των ρετινοειδών και καροτενοειδών ως χημειοπροφυλακτικών παραγόντων.

 

Οι πρωτογενείς μελέτες αποτελούν μελέτες φάσης ΙΙΙ. Καμία από αυτές τις μελέτες δεν έδειξε θετικό αποτέλεσμα στην προφύλαξη από τον καρκίνο. Αντίθετα τα στοιχεία δείχνουν ότι οι νυν και πρώην καπνιστές που έλαβαν β-καροτενοειδή εμφάνισαν υψηλότερο κίνδυνο για καρκίνο στον πνεύμονα (επικινδυνότητα εμφάνισης καρκίνου και θνησιμότητας για τη μελέτη ATBC και CARET: 18% και 8%, 28% και 17% αντίστοιχα).

Στην κατηγορία των δευτερογενών, οι μελέτες είναι φάσης ΙΙβ και εξετάστηκαν καπνιστές με μετάπλαση ή ατυπία στα πτύελα. Τα στοιχεία δεν απέδειξαν την προφυλακτική δράση των ρετινοειδών. Η διακοπή του καπνίσματος αποτελεί τον μοναδικό παράγοντα αναστρεψιμότητας των νεοπλασματικών βλαβών, ενώ ο συνδυασμός διακοπής και χρήσης ρετινοειδών μείωσαν επιπλέον τη μετάπλαση στα πτύελα.

Τέλος, στην κατηγορία των τριτογενών, υπάρχουν διαθέσιμες τρεις μελέτες φάσης ΙΙΙ. Η μελέτη του Pastorino επιβεβαίωσε τα θετικά αποτελέσματα κλινικών μελετών που έγιναν σε όγκους της κεφαλής και του τραχήλου με χρήση ρετινοειδών. Οι άλλες δύο μελέτες δεν έδειξαν το ίδιο θετικό αποτέλεσμα.

Σχετικά με τις ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση αυτών των ρετινοειδών, παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική εμφάνιση κιτρινίσματος στο δέρμα με τη χρήση β-καροτενοειδών και ξηρότητα στο δέρμα και τους βλεννογόνους από τη χρήση τους. Άλλες στατιστικά σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση των ρετινοειδών ήταν η εμφάνιση αρθραλγίας, εμέτων, δυσπεψίας και υπερτριγλυκεριδαιμίας.

 

.

 

 

 

 

ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ

Η ύπαρξη στοχευμένης θεραπείας με το εξανθρωπισμένο μονοκλωνικό αντίσωμα trastuzumab(Herceptin) για όγκους με υπερέκφραση του γονιδίου Her-2 άλλαξε κυριολεκτικά την φυσική ιστορία του καρκίνου του μαστού αλλά και τον μέχρι τότε τρόπο αντιμετώπισης του, τόσο στην πρώιμη όσο και στη μεταστατική νόσο.

Το όφελος παρουσιάζεται άμεσα μετά την θεραπεία , στα πρώτα χρόνια και αφορά τόσο στο διάστημα χωρίς υποτροπή αλλά και στη συνολική επιβίωση των ασθενών. Οι ασθενείς που έλαβαν trastuzumab είχαν 50 % λιγότερες υποτροπές από αυτές που δεν πήραν το φάρμακο σε ολες τις μελέτες που έγιναν με τη συμμετοχή χιλιάδων ασθενών

Η διάρκεια χορήγησης του trastuzumab ανά μία η τρεις εβδομάδες είναι ένα έτος και μπορεί να χορηγηθεί είτε ταυτόχρονα με τη χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία, ,είτε μετά το τέλος της επικουρικής χημειοθεραπείας..

Η πιο σημαντική τοξικότητα του trastuzumab είναι η καρδιοτοξικότητα η οποία κυμαίνεται από 1 -4% .Η καρδιοτοξικότητα είναι παροδική και πολύ σπάνια οδηγεί σε κλινική καρδιακή ανεπάρκεια. Για το λόγο αυτό, όλοι οι ασθενείς που λαμβάνουν Herceptin , πρέπει να παρακολουθούνται καρδιολογικά πριν από την έναρξη και στη διάρκεια της θεραπείας ανά τρίμηνο. Η θεραπεία αυτή έχει σημαντικό οικονομικό κόστος το κλινικό όμως όφελος είναι σημαντικό .

Η λαπατινίμπη, ειναι ενα μικρό έξυπνο μόριο ,έχει αποδειχτεί αποτελεσματική σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία στην μεταστατική νόσο.

Με βάση τα σημαντικά αυτά αποτελέσματα έχει ήδη ξεκινήσει μια διεθνής μελέτη που φιλοδοξεί να αλλάξει την πρόγνωση των ασθενών με καρκίνο του μαστού που εκφραζουν τα κυτταρα του τον υποδοχέα HER-2/NEU. Στην μελέτη αυτή που ονομάζεται ALTTO, μετά την επικουρική χημειοθεραπεία οι ασθενείς τυχαιοποιούνται να λάβουν είτε Herceptin είτε Herceptin και Lapatinib.Τα αποτελέσματα αυτής της διεθνούς πολυκεντρικής μελέτης αναμένονται με τρομερό ενδιαφέρον .

Η χορήγηση χημειοθεραπείας μετά το χειρουργείο με βάση τις ανθρακυκλίνες και τις ταξάνες σε συνδυασμό με βιολογικούς παράγοντες έχει σημαντικά αυξήσει την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του μαστού και έχει ελαττώσει σε συνδυασμό με την μαστογραφία σημαντικά τους θανάτους από αυτή την νόσο. Ένας άλλος τομέας όπου έχει επιτευχθεί πρόοδος είναι η ορμονοθεραπεία στον χειρουργήσιμο καρκίνο του μαστού. Νεότερα φάρμακα όπως οι αναστολείς της αρωματάσης (αναστροζόλη ,λετροζόλη, εξεμεστάνη) είναι ασφαλέστερα από την μέχρι τώρα χρησιμοποιούμενη ταμοξιφένη και πολύ πιο αποτελεσματικά για τις μεταεμμηνοπαυσιακές ασθενείς ενώ για τις προεμμηνοπαυσιακές εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται η ταμοξιφένη και τα ανάλογα του παράγοντα των γοναδοτροφινών (GN-RH)

Συμπερασματικά , χάρη στην διαρκή έρευνα και την ανακάλυψη νέων θεραπευτικών παραγόντων το μέλλον για τους ασθενείς με καρκίνο του μαστού είναι εξαιρετικά ευοίωνο και ελπιδοφόρο

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

Ο μεταστατικός καρκίνος του μαστού είναι μια δυσκολη νόσος στην καταπολέμηση της και η χημειοθεραπεία είναι η κατάλληλη επιλογή για τους περισσότερους ασθενείς. Διάφορα φάρμακα συνδυάζονται και χορηγούνται σε προγράμματα των 2 ή 3 φαρμάκων.. Οι ανταποκρίσεις τους κυμαίνονται από 35 έως 50% όταν χορηγούνται ως μονοθεραπεία σε ασθενείς οι οποίες δεν έχουν εκτεθεί προηγούμενα σε αχημειοθεραπεία . Η διάρκεια της αποτελεσματικότητά τους είναι περίπου 8 έως 12 μήνες.

Οι ταξάνες είναι μια ομάδα δραστικών χημειοθεραπευτικών παραγόντων εναντίον του καρκίνου του μαστού και έχουν αποδείξει την αξία τους συγκρινόμενες τόσο η πακλιταξέλη όσο και η δοσεταξέλη με όλα τα κλασικά προγράμματα χημειοθεραπείας. Έχουν χορηγηθεί σε συνδυασμένη θεραπεία αλλά και ως μονοθεραπεία. Σε όλες τις συγκριτικές μελέτες έδωσαν παρόμοια αν όχι καλύτερα αποτελέσματα με τα προηγουμενα φάρμακα. Οι συνδυασμοί της πακλιταξέλης με ανθρακυκλίνες δίνουν ανταποκρίσεις της τάξεως του 60-65% ,ενώ ο χρόνος μέχρι την επιδείνωση της νόσου κυμαίνεται από 7,5 έως 8 μήνες. Η ολική επιβίωση είναι από 20 – 24 μήνες. Εκτός από τους προαναφερθέντες παράγοντες υπάρχουν και άλλοι νεότεροι όπως είναι η καπεσιταμπίνη η οποία έχει καλά χαρακτηριστικά ασφαλείας και ικανοποιητικές ανταποκρίσεις, ιδιαίτερα σε συνδυασμούς με ταξάνες όπου οι ανταποκρίσεις ανέρχονται σε 42% και ο χρόνος μέχρι την επιδείνωση σε 6,1 μήνες. Οι ταξάνες μπορούν επίσης να συνδυαστούν και με trastuzumab(Herceptin) με πολύ καλά αποτελέσματα.Αλλα φάρμακα με σημαντική αποτελεσματικότητα ειναι η γεμσιταμπίνη και η ναβελμπίνη. Τέλος οι παλαιότεροι παράγοντες όπως η δοξορουβικίνη χορηγούνται σε νέα φαρμακοτεχνική μορφή την λιποσωμιακή .Τα μόρια της δοξορουβικίνης είναι ενσωματωμένα σε λιπίδια με αποτέλεσμα να έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα αλλά σαφώς λιγότερη τοξικότητα.

Πρόσφατα το οπλοστάσιο της θεραπευτικής του μεταστατικού καρκίνου του μαστού έχει εφοδιαστεί με βιολογικές θεραπείες όπως είναι τα μονοκλωνικά αντισώματα εναντίον του HER-2 υποδοχέα και εναντίον του αυξητικού παράγοντα του ενδοθηλίου των αγγείων VEGF.Οι παράγοντες αυτοί προσφέρουν όφελος στην επιβίωση αυτών των ασθενών με αποδεκτή τοξικότητα. Η χορήγηση του trastuzumab (Herceptin) μαζί με χημειοθεραπεία έχει βελτιώσει την ολική επιβίωση των ασθενών ενώ η συγχορήγηση χημειοθεραπείας και bevacizumab(Avastin) έχει προσφέρει στους ασθενείς διπλασιασμό της διάρκειας ανταπόκρισης. Η λαπατινίμπη(Tyverb), έχει αποδειχτεί ασφαλής και πολύ αποτελεσματική σε κλινικό επίπεδο, ως θεραπείας του μεταστατικού καρκίνου του μαστού

Η δράση της είναι διαφορετική από το herceptin, καθώς είναι μικρό μόριο, δρα ενδοκυττάρια και έχει το σημαντικό πλεονέκτημα της χορήγησης από το στόμα. Πολύ σημαντική ήταν η παρατήρηση ότι στην ομάδα που έλαβε λαπατινίμπη (Tyverb) εμφανίστηκαν λιγότερες νέες εγκεφαλικές μεταστάσεις καθώς το φάρμακο, ως μικρό μόριο, περνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Παρά το γεγονός ότι ο μεταστατικός καρκίνος του μαστού παραμένει ουσιαστικά μια νόσος δυσίατος εντούτοις οι πρόοδοι στην χημειοθεραπεία και στις βιολογικές θεραπείες του καρκίνου του μαστού έχουν επιτύχει να βελτιώσουν την πρόγνωση και να διπλασιάσουν την επιβίωση αυτών των ασθενών.

ΟΓΚΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΤΕ ΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ

Η όγκοπλαστική ειναι μια νεότερη μέθοδος που έχει αναπτυχθεί για να αποκαταστήσει τη μορφή και το σχήμα του μαστού εκείνου ο οποίος έχει υποβληθεί σε συντηρητική χειρουργική επέμβαση δηλαδή ογκεκτομή η τέταρτεκτομή για αφαίρεση καρκίνου του μαστού. Πρόκειται για μια σχετικά απλή μέθοδο που η εφαρμογή της γίνεται σε πολύ λίγα κέντρα παγκοσμίως ένα από τα οποία ευρίσκεται και στην χώρα μας.Η διαδικασία είναι σχετικά απλοποιημένη αλλά αρκετά δύσκολη και απαιτει ειδικό εξοπλισμό. Με λίγα λόγια γίνεται λιποαναρρόφηση από ένα κατάλληλο σημείο της ασθενούς και από τα 250 κυβικά εκατοστά λίπους που αφαιρούνται τελικά γίνεται συλλογή προ γονικών κυττάρων των λιποκυττάρων τα οποία συλλέγονται σε μια σύριγγα και καταλαμβάνουν όγκο 5 κυβικά εκατοστά .Ακολούθως γίνεται ακόμα μια λιποαναρρόφηση από την ασθενή και ο όγκος του λίπους που αφαιρείται 250cc τα οποία τελικά υφίστανται επεξεργασία και παραμένουν περίπου 20 με 25 κυβικά εκατοστά λιποκυττάρων. Το σύνολο των κυττάρων απο τις δύο αναρροφήσεις γίνονται ένα μείγμα και τοποθετούνται με ένεση στο χώρο που υπήρχε προηγούμενα στο μαστό και τον οποίο θέλουμε να καλυφθεί.Ηεπιτυχία της μεθόδου είναι πολύ σημαντική και οι παρενέργειες σχεδόν μηδαμινές.

ΣΧΕΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

ΜΕ ΠΡΟΩΡΗ ΠΕΡΙΟΔΟ-ΕΜΜΗΝΑΡΧΗ

Εχει αποδειχθεί ότι ο κίνδυνος για τις γυναίκες να αναπτύξουν καρκίνο του μαστού, αυξάνει με την πρώιμη έναρξη της περιόδου. Η επικινδυνότητα αυτή είναι σχεδόν διπλάσια στις γυναίκες με ηλικία εμμηναρχής μικρότερη των 12 ετών σε σύγκριση με αυτές που η εμμηναρχή τους ήταν μετά την ηλικία των 13 ετών. Η πρώιμη ηλικία της εμμηναρχής είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου να αναπτυχθεί καρκίνος του μαστού τόσο για τα έτη πριν από την εμμηνόπαυση όσο και τα έτη μετά την εμμηνόπαυση. Οι νεαρές γυναίκες που είχαν μια πρώιμη εμμηναρχή εμφανίζουν πιο γρήγορους κύκλους ωοθηλακιορρηξίας ώστε κατά τη διάρκεια της δεύτερης δεκαετίας τους έχουν υψηλότερα επίπεδα οιστραδιόλης που κυκλοφορεί στο αίμα και χαμηλότερα επίπεδα σφαιρινης που δεσμεύει τις φυλετικές ορμόνες.

ΜΕ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ

Η επικινδυνότητα αυξάνει και με την καθυστερημένη εμμηνόπαυση καθώς έχει διαπιστωθεί ότι υπάρχει διπλασιασμός του κινδύνου στις γυναίκες που συνεχίζουν να έχουν εμμηνορρυσία και μετά από την ηλικία των 55 ετών σε σύγκριση με εκείνες που η φυσιολογική τους εμμηνόπαυση ήταν πριν από την ηλικία των 45 ετών. Η τεχνητή εμμηνόπαυση φαίνεται ότι προστατεύει τις γυναίκες από καρκίνο του μαστού. Σε μελέτες που έχουν γίνει, γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία με υστερεκτομή και ωοθηκεκτομή ,συγκριτικά με άλλες γυναίκες που οι ωοθήκες τους είχαν διαφυλαχθεί, διαπιστώθηκε ότι ανάμεσα σε εκείνες με την ωοθηκεκτομή πριν από την ηλικία των σαράντα ετών υπήρχε τετραπλάσια μείωση της ανάπτυξης καρκίνου του μαστού .Αυτές που υπέστησαν παρόμοια επέμβαση και ειχε σταματήσει η περίοδος εξαιτίας αυτού του γεγονότος είχαν σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα (δηλαδή μικρότερη εμφάνιση καρκίνου του μαστου )για την ηλικία των 40 -44 ετών και παρόμοια αποτελέσματα για την ηλικία των 45 ως 55 ετών. Κατά συνέπεια, όσο ενωρίτερα γίνεται η τεχνητή εμμηνόπαυση τόσο μεγαλύτερη είναι η προστασία του ατόμου. Τα αποτελέσματα αυτά υπογραμμίζουν τον σημαντικό ρόλο που έχουν οι ωοθήκες για την εμφάνιση του καρκίνου του μαστού, καθώς η παρατεταμένη λειτουργία τους αυξάνει την επικινδυνότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού.

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ ΚΑΙ ΩΟΘΗΚΩΝ

Ο ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΚΑΙ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ

Σε κάθε οικογένεια, υπάρχουν κάποια κοινά γνωρίσματα που κληρονομούνται από μια γενιά στην επόμενη. Λιγότερο προφανή χαρακτηριστικά από το χρώμα των ματιών, των μαλλιών ή άλλες ομοιότητες μεταξύ των γονιών και των παιδιών τους είναι κάποιες γενετικές ιδιότητες που καθορίζουν την τάση ανάπτυξης νόσων, όπως συγκεκριμένες μορφές καρκίνου.

Ατυχώς δεν ειναι γνωστό στο ευρύ κοινό ότι περίπου το 10% των περιπτώσεων καρκίνου μαστού και ωοθηκών είναι κληρονομούμενοι – δηλαδή οφείλονται σε κάποιο μεταλλαγμένο γονίδιο που μεταφέρθηκε από το γονιό στο παιδί του. Στην ουσία, δεν κληρονομείται ο καρκίνος, αλλά η πιθανότητα ανάπτυξής του.

Ερευνητικά στοιχεία δείχνουν ότι η πρώιμη διάγνωση και η προληπτική ιατρική μειώνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου και σώζουν ζωές.

Η πιθανότητα υπαρξης κληρονομούμενου κίνδυνου ανάπτυξης καρκίνουειναι σημαντική εάν το ατομο:Διαγνώστηκε με καρκίνο μαστού πριν την ηλικία των 50 ετών και/ή καρκίνο ωοθηκών ανεξαρτήτως ηλικίας.Εάν έχει στενούς συγγενείς (είτε από την πλευρά της μητέρας είτε από του πατέρα) που διαγνώστηκαν με καρκίνο μαστού πριν τα 50, ή έπασχαν από καρκίνο ωοθηκών ανεξαρτήτως ηλικίας, ή επρόκειτο για άντρες πάσχοντες από καρκίνο μαστού, κάθε ηλικίας.

ΚΛΗΡΟΝΟΜΩΝΤΑΣ ΕΝΑ ΜΕΤΑΛΛΑΓΜΕΝΟ ΓΟΝΙΔΙΟ, ΑΥΞΑΝΕΤΑΙ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ

Δύο συγκεκριμένα γονίδια, τα BRCA1 και BRCA2 παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόληψη του καρκίνου μαστού και ωοθηκών. Φυσιολογικά, αυτά τα γονίδια, δρώντας σαν φρένα, σταματούν την ανώμαλη κυτταρική ανάπτυξη. Όμως κάποιες φορές συμβαίνουν τροποποιήσεις ή μεταλλάξεις αυτών των γονιδίων και χάνουν τη φυσιολογική λειτουργία τους. Τότε χάνεται και ο έλεγχος την κυτταρικής ανάπτυξης. Κάποιες κυτταρικές ομάδες μπορούν να αναπτυχθούν με ανεξέλεγκτο ρυθμό και μπορεί να αναπτυχθεί καρκίνος.

Καθένας μας φέρει ένα αντίγραφο από κάθε γονίδιο –ένα από τη μητέρα και ένα από τον πατέρα. Στην περίπτωση που ένας γονιός φέρει μια μετάλλαξη του BRCA1 ή BRCA2, υπάρχει πιθανότητα και κάποιο απο τα παιδιά του να φέρει το μεταλλαγμένο γονίδιο.

Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι ενώ οι μεταλλάξεις των γονιδίων BRCA σχετίζονται με τις περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου μαστού και ωοθηκών, υπάρχουν και άλλες γενετικές αιτίες, κάποιες γνωστές, κάποιες μένει να ανακαλυφθούν.

ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Γυναίκες με μεταλλάξεις του BRCA έχουν:

  • 33-50% πιθανότητα να αναπτύξουν καρκίνο μαστού έως την ηλικία των 50 ετών και 56-87% έως τα 70 έτη.
  • 27-44% πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου ωοθηκών ως τα 70

Οι μισές από τις γυναίκες με κληρονομούμενο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου μαστού και ωοθηκών, κληρονόμησαν το μεταλλαγμένο γονίδιο από τον πατέρα και όχι από τη μητέρα τους.Οι μεταλλάξεις BRCA αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο ανάπτυξης άλλων τύπων καρκίνου, τόσο σε άντρες όσο και σε γυναίκες, περιλαμβάνοντας την πιθανότητα 6% ανάπτυξης καρκίνου μαστού στους άντρες.

Επίσης, στους πάσχοντες από καρκίνο μαστού ή ωοθηκών, μία μετάλλαξη σημαίνει υψηλότερος κίνδυνος ανάπτυξης δεύτερου καρκίνου.

Εάν υπάρχουν περιπτώσεις καρκίνου μαστού ή ωοθηκών στην οικογένειά ,είναι σημαντικό να συνειδητοποιήσουμε ότι υπάρχουν επιλογές. Ο γιατρός μπορεί να βοηθήσει να βρεθουν τρόποι μείωσης του ατομικού κίνδύνου, με τις παρακάτω ενέργειες:

 

ΣΥΧΝΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Μαστός

  • Μηνιαία αυτοεξέταση από την ηλικία 18-21
  • Ετήσια ή 6μηνιαία κλινική εξέταση μαστού ξεκινώντας στην ηλικία 25-35
  • Ετήσιες μαστογραφίες ή/και μαγνητική μαστογραφία από την ηλικία των 25-35

Ωοθήκες

  • Ετήσιο/6μηνιαίο διακολπικό υπερηχοτομογράφημα και προσδιορισμός του CA-125 ξεκινώντας από την ηλικία των 25-35.

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

  • Φάρμακα όπως η ταμοξιφένη μπορεί να μειώσουν τον κίνδυνο καρκίνου μαστού σε κάποιες γυναίκες υψηλού κινδύνου.
  • Αντισυλληπτικά δισκία μπορούν να μειώσουν σημαντικά τον κίνδυνο καρκίνου ωοθηκών.

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

  • Η προφυλακτική μαστεκτομή μπορεί να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού
  • Η προληπτική ωοθηκεκτομή μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο καρκίνου των ωοθηκών όπως και του καρκίνου του μαστού.

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει σημαντικές πρόοδοι σε όλους τους τομείς που αφορούν την διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου του μαστου.Η πρόοδος αυτή οφειλεται σε πολλους παράγοντες οπως ειναι οι εξελίξεις στην τεχνολογία, οι πρόοδοι στην μοριακή βιολογία ,η ανακάλυψη νεων μοριακών δρόμων που σχετίζονται με την καρκινογένεση, την μετάσταση και την αποφυγή της απόπτωσης .Ως αποτέλεσμα αυτής της προσπάθειας έχουν ανακαλυφθεί πολλά μόρια που δυνητικά εχουν την ικανότητα να αντιμετωπίσουν αποτελεσματικά την ανάπτυξη του καρκινικού κυττάρου.Η συμβολή της μεταφραστικής έρευνας ειναι αποφασιστική στην εμπέδωση της προόδου. Πρόοδος έχει επιτελεσθεί και σε άλλους τομείς οπως ειναι η αρτιότερη γνώση για τον οικογενή και τον κληρονομικό καρκίνο του μαστου.η καταγραφή μεταλλάξεων , ιδρυτικών η μή,τα διάφορα κληρονομικά σύνδρομα που σχετίζονται με τον καρκίνο του μαστού. Πρόοδος έχει επιτελεσθεί επίσης με την βοήθεια της μοριακής βιολογίας οσο αφορά την μοριακή ταξινόμηση που δίνει πληρέστερη εικόνα της βιολογικής συμπεριφοράς του νεοπλάσματος αλλά και την γονιδιακή υπογραφή με την οποία μπορεί να προβλεφτεί η συμπεριφορά του νεοπλάσματος αλλά και η ανταπόκριση του στις διάφορες μορφές θεραπείας.

Κατα την πενταετία που κύλησε διάφοροι θεραπευτικοι παράγοντες ανακαλύφθησαν ,αλλοι απέδειξαν την αξία τους ενώ άλλοι απέδειξαν οτι διέθεταν και άλλες θεραπευτικές ιδιότητες πέραν των ήδη γνωστών.Από τον πακτωλό των μορίων που δοκιμάσθηκαν λίγα εδειξαν οτι ειχαν να προσφέρουν κλινικό όφελος.Ολα ομως βοήθησαν στην καλύτερη κατανόηση των οσων συμβαίνουν σε μοριακό και κυτταρικό επίπεδο.Επίσης κατέδειξαν την μεγάλη αξία της εξατομικευμένης θεραπευτικής προσέγγισης συγκριτικά με την ενιαία θεραπευτική προσέγγιση.

Η συνολική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστουειναι πολυθεματική, το σημαντικό γεγονός ομως ειναι οτι πρόοδος εχει επιτελεσθει σε ολες τις ιατρικές ειδικότητες που ασχολούνται με αυτή την νόσο όπως η χειρουργική .Τα τελευταία χρόνια έχουν μεταβληθεί οι αντιλήψεις του ιατρικού σώματος για την φύση του καρκίνου του μαστου και αντίστοιχα το μέγεθος και η έκταση της χειρουργικής επέμβασης για τον τοπικό έλεγχο της νόσου. Η τεχνολογική εξέλιξη έχει όμως αντίκτυπο και στην βελτίωση των ακτινοθεραπευτικών τεχνικών με αποτέλεσμα την εντατικότερη και πλέον αποτελεσματική θεραπεία καθώς και την ουσιαστικότερη προστασία των πέριξ υγιών ιστών.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΠΡΟΛΗΨΗ

Κατά την προηγούμενη 10ετία, η ετήσια μαστογραφία καθιερώθηκε ως η πλέον πολύτιμη μέθοδος πρόληψης, καθώς πλέον των 8 τυχαιοποιημένων μελετών απέδειξαν ότι ελαττώνει τη θνησιμότητα από τον καρκίνο του μαστού. Την τελευταία 5ετία άρχισε να εξαπλώνεται η μέθοδος της ψηφιακής μαστογραφίας, χωρίς όμως να έχει αποδείξει την υπεροχή της έναντι της αναλογικής μαστογραφίας, εξαιρώντας ίσως τις γυναίκες με ηλικία νεότερη των 50 ετών ή τις γυναίκες με πυκνούς μαστούς (1). Υπερέχει όμως της αναλογικής στην δυνατότητα μακράς φύλαξης και διατήρησης ανεξάρτητα από την ύπαρξη φιλμ, επίσης δύναται να αναλυθεί μέσω προγράμματος ηλεκτρονικού υπολογιστή. Ο συνδυασμός έμπειρου ακτινοδιαγνωστή και συστήματος ηλεκτρονικής αξιολόγησης ανεβάζει το ποσοστό της διαγνωστικής ακρίβειας στο 95%. Η μαγνητική μαστογραφία εξέταση η οποία γνωρίζει μεγάλη διάδοση την τελευταία πενταετία διαθέτει μεγάλη ευαισθησία αλλά υστερεί σε ειδικότητα, επιπλέον η μαγνητική τομογραφία των μαστών καθιερώθηκε ως απαραίτητη εξέταση συμπληρωματικά της μαστογραφίας και της κλινικής εξέτασης (2) :

  1. σε γυναίκες-φορείς μετάλλαξης των γονιδίων BRCA 1 ή 2 ή ΡΤΕΝ ή Ρ53
  2. σε α’ βαθμού συγγενείς φορέων μεταλλάξεων οι οποίες δεν έχουν πραγματοποιήσει γονιδιακό έλεγχο
  3. σε γυναίκες με βεβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό (>20% κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού)
  4. σε γυναίκες με ιστορικό λοβιακού καρκινώματος   in situ και
  5. σε γυναίκες οι οποίες έλαβαν ακτινοθεραπεία θώρακος σε ηλικία 10-30 ετών

Επιπρόσθετα, σε οτι αφορά την πρόληψη, εξέλιξη της τελευταίας 5ετίας ήταν η αυξανόμενη αναγνώριση περιστατικών με κληρονομούμενο καρκίνο του μαστού (μεταλλάξεις BRCA 1, 2, P53, PTEN, κλπ) και η δημιουργία μονάδων οικογενούς καρκίνου, παρόλο που δεν υπάρχει αναγνωρισμένο πλαίσιο λειτουργίας ούτε ταμειακή κάλυψη του γονιδιακού ελέγχου. Κριτήρια για διενέργεια γονιδιακού ελέγχου είναι τα παρακάτω:

  1. Ηλικία διάγνωσης διηθητικού καρκίνου του μαστού <45 ετών
  2. Αμφοτερόπλευρος καρκίνος του μαστού
  3. Ανδρικός καρκίνος του μαστού
  4. Καρκίνος μαστού σε οιανδήποτε ηλικία και >2 συγγενείς 1ου ή 2ου βαθμού με ήδη εκδηλωθέντα καρκίνο μαστού
  5. Καρκίνο μαστού σε ηλικία<50 ετών και >1 συγγενή με καρκίνο μαστού <50 ετών ή συγγενή με καρκίνο ωοθηκών

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η τελευταία πενταετία χαρακτηρίστηκε από την αποδοχή και εξάπλωση της χρήσης της τεχνικής του λεμφαδένα φρουρού αντί του λεμφαδενικού καθαρισμού της μασχάλης, σε ασθενείς με πρώϊμο καρκίνο μαστού χωρίς κλινικά ανιχνεύσιμους διογκωμένους λεμφαδένες μασχάλης. Η πρακτική αυτή επισφραγίστηκε με την παρουσίαση των ώριμων αποτελεσμάτων της μελέτης NSABP-B32 (3). Σε αυτήν τη μελέτη συμμετείχαν 5611 γυναίκες με πρώιμο καρκίνο μαστού χωρίς κλινικά ανιχνεύσιμους μασχαλιαίους λεμφαδένες και υπεβλήθησαν σε ογκεκτομή. Στις μισές έγινε εκτομή λεμφαδένα(νων) φρουρού(ων), ενώ στις υπόλοιπες επιπλέον έγινε και λεμφαδενικός καθαρισμός μασχάλης. Οι δύο ομάδες δε διέφεραν ως προς την συνολική επιβίωση, την επιβίωση ελεύθερη νόσου ή τον αριθμό των υποτροπών. Η πρακτική εκτομής του λεμφαδένα φρουρού επομένως είναι ασφαλής και προφυλάσσει τις ασθενείς απο τη νοσηρότητα του λεμφαδενικού καθαρισμού της μασχάλης σε ασθενείς με πρώιμο (χειρουργήσιμο) καρκίνο μαστού χωρίς κλινικά εμφανώς διηθημένους μασχαλιαίους λεμφαδένες.

Πρόσφατα δε, ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης ACOZOG Z0011 (4)κατά την οποία συμμετείχαν 892 ασθενείς με πρώιμο καρκίνο μαστού (Τ1-2) κλινικά Ν0 και Μ0 που υπεβλήθησαν σε ογκεκτομή και εξαίρεση λεμφαδένα φρουρού, ο οποίος βρέθηκε θετικός κατόπιν χρώσης με αιματοξυλίνη-ηωσίνη. Οι μισές υπεβλήθησαν σε λεμφαδενεκτομή μασχάλης ενώ οι υπόλοιπες δεν υπεβλήθησαν σε περαιτέρω χειρουργείο. Δεν έλαβαν ακτινοθεραπεία μασχάλης, ενώ έλαβαν συμπληρωματική συστηματική θεραπεία και ακτινοθεραπεία μαστού. Οι δύο ομάδες ασθενών δε διέφεραν ως προς τα ποσοστά υποτροπών στο μαστό ή στη μασχάλη και δε διέφεραν ως προς τη συνολική επιβίωση ή την επιβίωση ελέυθερη νόσου, μετά απο 6.2 έτη παρακολούθησης. Η μελέτη αυτή δε συμπλήρωσε τον προβλεπόμενο αριθμό ασθενών λόγω χαμηλού ρυθμού ένταξης ασθενών, ωστόσο κατέληξε στο συμπέρασμα οτι ασθενείς με πρώιμο καρκίνο μαστού (Τ1-2)και περιορισμένη νόσο στο λεμφαδένα φρουρό, ενδεχομένως να μην ωφελούνται απο λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης.

Έτσι, απο την καθιέρωση του συντηρητικού χειρουργείου του μαστού φαίνεται πως η ιατρική κοινότητα υιοθετεί   το συντηρητικό χειρουργείο της μασχάλης, σε ασθενείς οι οποίες πληρούν τα κριτήρια των δημοσιευμένων τυχαιοποιημένων μελετών γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα μικρότερη νοσηρότητα και ασύγκριτα καλύτερη ποιότητα ζωής.

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι τεχνολογικές εξελίξεις επηρέασαν και την ακτινοθεραπεία την τελευταία 5ετία. Έτσι αναπτύχθηκαν νέες τεχνικές, όπως η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3D conformal), η IMRT (Intensity modulated radiation treatment) αλλά και εξελιγμένες τεχνικές βραχυθεραπείας. Στόχος των νεοτέρων αυτών τεχνικών είναι η ελάττωση της τοξικότητας απο την ακτινοθεραπεία και ο ακριβέστερος, εξατομικευμένος σχεδιασμός. Υπό μελέτη βρίσκεται ακόμη η τεχνική της επιταχυνόμενης μερικής ακτινοβόλησης του μαστού (accelerated partial breast irradiation), σε ασθενείς οι οποίες υπεβλήθησαν σε συντηρητική χειρουργική θεραπεία και είχαν μικρούς όγκους και εως 3 διηθημένους μασχαλιαίους λεμφαδένες (NSABP-B39/RTOG-0413).

Επιπλέον, την τελευταία 5ετία άρχισε να εφαρμόζεται η συμπληρωματική ακτινοθεραπεία μασχάλης και σε ασθενείς με 1-3 διηθημένους μασχαλιαίους λεμφαδένες, ενώ προηγουμένως ακτινοθεραπεία μασχάλης εφαρμοζόταν μόνο σε ασθενείς με >3 διηθημένους λεμφαδένες. Αυτή η αλλαγή έγινε κατόπιν μελέτης των υποομάδων παλαιότερης μελέτης, η οποία ανέδειξε όφελος ως προς την επιβίωση αλλά και τον τοπικοπεριοχικό έλεγχο (5).

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Τα τελευταία έτη αναγνωρίστηκαν ξεχωριστές ομάδες καρκίνων μαστού φέρουσες ιδιαίτερες γονιδιακές υπογραφές. Βάσει αυτών, ομαδοποιήθηκαν διαφοροι τύποι καρκίνου του μαστού σε luminal A, B (συνήθως με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς), HER-2 θετικοί (υπερέκφραση ή ενίσχυση ογκογονιδίου C-erb-B2), basal (συνήθως αρνητικοί υποδοχείς οιστρογόνων, προγεστερόνης και φυσιολογικό C-erb-B2 –“τριπλά αρνητικοί όγκοι) (6).

Αναφορικά με τον ΗΕR-2 θετικό καρκίνο μαστού, μετά την ανακοίνωση αποτελεσμάτων απο 3 μεγάλες μελέτες (BCIRG 006, HERA, NCCTG N9831/NSABP-B31) το trastuzumab (Herceptin™) χρησιμοποιείται συστηματικά στη συμπληρωματική θεραπεία αυτού του είδους του καρκίνου μαστού, με αποτέλεσμα να προλαμβάνονται περίπου οι μισές υποτροπές και να αυξηθεί η επιβίωση των ασθενών με πρώιμη νόσο. Επιπλέον, τα τελευταία 3 έτη ένας νεότερος παράγοντας ο οποίος στοχεύει σε αυτό το είδος του καρκίνου μαστού τον ίδιο υποδοχέα αλλά σε αλλη θέση(ενδοκυτταρίως) η lapatinib,( tyverb™) έλαβε έγκριση και χρησιμοποιείται σε ασθενείς που υποτροπιάζουν ή επιδεινώνονται μετά το trastuzumab.Πρόσφατα μάλιστα έλαβε πανευρωπαική εγκριση για την θεραπεία μεταεμμηνοπαυσιακών ασθενών με ορμονοευαίσθητο καρκίνο του μαστουσε συνδυασμό με αναστολείς αρωματάσης. Σε πρώϊμα στάδια κλινικών μελετών βρίσκονται νεότερες στοχευτικές ουσίες οι οποίες αναμένεται να βελτιώσουν περαιτέρω τη θεραπεία του καρκίνου μαστού που φέρει το HER-2 ενισχυμένο η υπερεκφραζόμενο.

Σε οτι αφορά τον ορμονοευαίσθητο καρκίνο μαστού, την τελευταία 5ετία ολοκληρώθηκαν αρκετές μελέτες συμπληρωματικής ορμονοθεραπείας στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (ATAC, MA-17, IES, ABCSG/ARNO, TEAM, κλπ ), οι οποίες ενίσχυσαν το ρόλο των αναστολέων αρωματάσης στην επικουρική θεραπεία των γυναικών αυτών ενώ ειναι πλέον αποδεκτή η υπεροχή τους έναντι της ταμοξιφένης. Επιπλέον, ένα νεότερο αντιοιστρογόνο, το fulvestrant (faslodex™) έλαβε ένδειξη σε μετεμηνοπαυσιακές γυναίκες με μεταστατικό καρκίνο μαστού ως δευτερης γραμμής θεραπεία.

Ο «τριπλά αρνητικός» καρκίνος μαστού (αρνητικοί οιστρογονικοί και προγεστερονικοί υποδοχείς και φυσιολογικό HER-2) αναγνωρίσθηκε ως ξεχωριστή κατηγορία καρκίνου μαστού, η οποία συχνά έχει κακή πρόγνωση και στερείται στοχευμένης θεραπείας. Το ερευνητικό ενδιαφέρον εστιάζεται στην ανάπτυξη εξατομικευμένης θεραπείας και φαίνεται πως κάποιοι απο αυτούς τους ασθενείς (αυτοί οι οποίοι φέρουν μετάλλαξη του ογκοπροστατευτικού γονιδίου BRCA-1), επιπλέον της καθιερωμένης χημειοθεραπείας, μπορεί να ωφεληθούν απο τους αναστολείς PARP -1(poly-ADP ribose polymerase-1), ενός ενζύμου το οποίο φυσιολογικά επισκευάζει θραύσμα στην μια έλικα του DNA.

Η αγγειογένεση είναι μια ενδιαφέρουσα τακτική καταπολέμησης του καρκίνου. Στόχος της ειναι η καταστολή της αγγειογένεσης και συνακόλουθα της ανάπτυξης του καρκίνου του μαστου .Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί πολλοι παράγοντες και μέθοδοι παρεμπόδισης της νεοαγγειογένεσης.Μέχρι στιγμής ο πλέον αποτελεσματικός παράγονταςειναι το μονοκλωνικό αντίσωμα bevacizumab (avastin™)Το αντίσωμα αυτό δεσμεύει αποτελεσματικά το VEGF(αυξητικό παραγοντα του ενδοθηλίου των αγγείων ) αναστέλλοντας δραστικά τη νεοαγγειογένεση και την ανάπτυξη του όγκου.Το φάρμακο αυτό συνδυάζεται με ολα τααλλα δραστικά φάρμακα και στις δημοσιευμένες μέχρι στιγμής μελέτες αυξάνει αποτελεσματικά την επιβίωση χωρίς επιδείνωση της νόσου καθώς και τον αριθμό των συνολικών αντικειμενικών ανταποκρίσεων.  Στον καρκίνο μαστού, εξαιρώντας το bevacizumab η στόχευση της νεοαγγείωσης του όγκου απο άλλους παράγοντες δεν έχει αποδώσει τα αναμενόμενα αποτελέσματα.

Θετική εξέλιξη ήταν επίσης η βελτίωση της υποστηρικτικής θεραπείας των καρκινοπαθών, ενώ εγκρίθηκε και κυκλοφόρησε το aprepitant (Emend™), νεότερο αντιεμετικό των υποδοχέων νευροκινίνης-1, το οποίο βελτιώνει σημαντικά την ανοχή των ασθενών εναντι των ισχυρών και μετρίως ισχυρών εμετογόνων χημειοθεραπευτικών παραγόντων.

Επίσης εγινε φανερό απο μελέτες οτι το διφωσφονικό Zolentronic acid χορηγουμενο ως προφύλαξη για την οστεοπόρωση σε ασθενείς με πρώιμο καρκίνο του μαστου που ελάμβαναν ως επικουρική θεραπεία αναστολείς της αρωματάσης βελτιώσε σημαντικά την επιβίωση χωρίς υποτροπή των ασθενών οι οποίοι έλαβαν την συνδυασμένη θεραπεία αποδεικνύοντας οτι διαθέτει και αντινεοπλασματική δράση.

Άλλη μια εξέλιξη στον καρκίνο του μαστού είναι η αναγνώριση του γεγονότος οτι υπάρχει πιθανότητα να διαφέρει ο φαινότυπος του πρωτοπαθούς καρκίνου και της υποτροπής. Έτσι πρώϊμες μελέτες αναδεικνύουν μια μεταβολή του φαινοτύπου περίπου σε 10-20% των περιπτώσεων, γεγονός που οφείλεται είτε στη δυναμική του όγκου ή σε ακριβέστερη διάγνωση. Επομένως σε περιπτώσεις υποτροπής και όταν η υποτροπή δε συμβαίνει σύντομα μετά την αρχική διάγνωση, είναι σκόπιμη η προσπάθεια 2ης βιοψίας, ώστε να χορηγείται μια ακριβέστερη θεραπεύτική προσέγγιση, όταν αυτό είναι εφικτό .

Η μεγαλύτερη ωστόσο εξέλιξη της τελευταίας 5ετίας ήταν η κατανόηση οτι η θεραπεία του καρκίνου του μαστού πρέπει να είναι εξατομικευμένη. Έτσι ο σχεδιασμός των νεότερων κλινικών μελετών περιλαμβάνει έρευνα για ανεύρεση βιοδεικτών, οι οποίοι να προβλέπουν το αναμενόμενο όφελος απο μια θεραπεία. Ελπίζουμε λοιπόν οι ασθενείς των επομένων ετών να λαμβάνουν πιο στοχευμένη, αποτελεσματική και λιγότερο τοξική θεραπεία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. Pisano, E D, και συν. 353, 2005, N Engl J Med, Τόμ. 27, σσ. 1773-83.
  2. The role of MRI in breast cancer screening. Lehman, C D και Smith, R A. 1, 2009, J Natl Compr Canc Netw, Τόμ. 8, σσ. 1109-15.
  3. Primary outcome results of NSABP B-32, a randomized phase III clinical trial to compare sentinel node resection to conventional axillary dissection in clinically node-negative breast cancer patients. Krag, D N, και συν. Chicago : s.n., 2010. ASCO Annual Meeting Proceedings. Τόμ. 28, σ. 948s.
  4. ACOZOG Z0011: A randomized trial of axillary node dissection in women with clinical T1-2 N0 M0 breast cancer who have a positive sentinel node. Giuliano, A E, και συν. Chicago : s.n., 2010. ASCO Annual Meeting Proceedings. Τόμ. 28, σ. 958s.
  5. Is the benefit of postmastectomy irradiation limited to patients with 4 or more positive nodes, as recommended in international consensus reports?A subgroup analysis of the DBCG 82 b&c randomized trials. Overgaard, M, Nielsen, H M και Overgaard, J. 2007, Radiother Oncol, Τόμ. 82, σσ. 247-253.
  6. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Sorlie, T, και συν. 2001, Proc Natl Acad Sci, Τόμ. 98, σσ. 10869-10874.

Εκτίμηση Κόστους Θεραπείας

Η ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΟΣΤΟΥΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΩΝ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΣΗΜΕΡΑ:

Στις ΗΠΑ το κόστος για τον καρκίνο σαν ποσοστό του συνολικού κόστους για την υγεία είναι 5-7%.και η διακύμανση του ηταν Το Κόστος για την υγεία σαν ποσοστό του ακαθάριστου εθνικού προϊόντος

-1970: 7%

-1990:12%

-1997:14%

-2030:26% (υπολογιζόμενο)

Οι δαπάνες υγείας στις ΗΠΑ θα αυξηθούν αυτή τη δεκαετία2010 ταχύτερα από ότι η συνολική οικονομία και έως το 2019 σχεδόν 20 σεντς για κάθε δολάριο που δαπανάται στις ΗΠΑ θα πηγαίνει στην υγεία. Οι τάσεις των Υγειονομικών Δαπανών και στην Ευρώπη είναι ανοδικές και κυμαίνονται κατά μέσο όρο στο 9% του ΑΕΠ, στην Ελλάδα έφτασαν στο 10%, ενώ στις ΗΠΑ ξεπέρασαν το 15%.Οι δημόσιες δαπάνες στην ογκολογία είναι συγκριτικά χαμηλές Βρίσκονται στην τρίτη θέση το 2009 μετά τα καρδιαγγειακά νοσήματα και τα νοσήματα του Κεντρικού Νευρικού συστήματος. Η αύξηση των δαπανών υγείας, ιδίως την τελευταία δεκαετία στις αναπτυγμένες χώρες, οφείλεται κατά κύριο λόγο:

  • στη γήρανση του πληθυσμού και στη συνακόλουθη αύξηση της ζήτησης,
  • στην επικράτηση των χρόνιων νοσημάτων που απαιτούν μακροχρόνιες θεραπείες,
  • στη νέα ιατρική και φαρμακευτική τεχνολογία που είναι πιο ακριβή και στις αυξημένες απαιτήσεις και προσδοκίες των πολιτών για περισσότερη και καλύτερη ιατρική φροντίδα.η αύξηση των δαπανών υγείας θα συνεχιστεί όσο συνεχίζουν να επικρατούν οι τάσεις αυτές. Πόσο θα αυξηθούν δεν είναι κάτι το δεδομένο, παρά την πρόβλεψη του ΟΟΣΑ για διπλασιασμό τους ως το 2050

 

Διερευνώντας το κόστος αντιμετώπισης του καρκίνου

Αναπόσπαστο μέρος των σύγχρονων κλινικών μελετών είναι η αξιολόγηση των οικονομικών παραμέτρων των νέων θεραπειών.Στις ΗΠΑ, το ΝCΙ έχει διαμορφώσει σχετικές διαδικασίες και οδηγίες.Στην καθημερινή ιατρική πρακτική η μη αναγκαία ποικιλία (variability) στις θεραπευτικές επιλογές έχει σαν αποτέλεσμα τη μεγάλη οικονομική σπατάλη.Λύση στο πρόβλημα μπορεί να δοθεί με την προτυποποίηση (Standardization of Practice) ) της ιατρικής φροντίδας, δηλαδή τη διατύπωση και εφαρμογή κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών (Clinical Practice Guidelines) που βασίζονται σε επιστημονικές αποδείξεις (evidence based).Οι κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες είναι προϊόν συναντήσεων ειδικών (experts meetings), που διατυπώνουν δηλώσεις ομοφωνίας (consensus statements). Στην Ογκολογια ιδιαιτερη βαρύτητα εχουν οι παρακάτω  θεραπευτικές συστάσεις και οδηγιες.

-National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

-American Society of Clinical Oncology (ASCO)

-National Cancer Institute (NCI)

-European Society of Medical Oncology (ESMO)

 

Αρχεία Νεοπλασιών

Σήμερα, υπάρχουν σε όλες τις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης βασιζόμενα στον πληθυσμό που καλύπτουν το σύνολο ή μέρος των εθνικών πληθυσμών, πλην της Ελλάδος.

Πρόληψη & Διάγνωση

ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΕΓΚΑΙΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι η κύρια αιτία θανάτου από καρκίνο τόσο για τους άνδρες όσο και για τις γυναίκες. Ο αριθμός των ανθρώπων που πεθαίνουν από καρκίνο του πνεύμονα κάθε χρόνο έχει αυξηθεί τα τελευταία 25 χρόνια και είναι μεγαλύτερος από τον αριθμό των ανθρώπων που πεθαίνουν από καρκίνο του μαστού, του προστάτη και του παχέος εντέρου αθροιστικά. Αρκετοί παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα, αλλά ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου είναι το κάπνισμα.

ΠΡΟΛΗΨΗ — Το κάπνισμα ευθύνεται για σχεδόν το 90% των περιπτώσεων καρκίνου του πνεύμονα. Έκθεση σε ορισμένες ουσίες, όπως ο αμίαντος, έκθεση σε παθητικό κάπνισμα και διάφοροι περιβαλλοντικοί παράγοντες όπως το ραδόνιο έχουν συνδεθεί επίσης με την ανάπτυξη καρκίνου του πνεύμονα. Ο καλύτερος τρόπος για να αποφύγουμε τον καρκίνο του πνεύμονα είναι να μην καπνίζουμε. Μερικοί καπνιστές πιστεύουν ότι, αφού έχουν καπνίσει για μεγάλο χρονικό διάστημα, ελάχιστα βοηθάει να σταματήσουν το κάπνισμα. Ωστόσο, μελέτες έχουν δείξει ότι οι καπνιστές που σταματούν μειώνουν σαφώς τον κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα σε σύγκριση με εκείνους που συνεχίζουν να καπνίζουν. Οι καπνιστές που έχουν διακόψει για περισσότερα από 15 χρόνια έχουν μια μείωση 80-90% του κινδύνου καρκίνου του πνεύμονα σε σύγκριση με ανθρώπους που συνεχίζουν να καπνίζουν.

ΠΛΗΘΥΣΜΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (screening) — Το screening είναι ένας τρόπος ελέγχου για τον εντοπισμό μιας ασθένειας στα αρχικά στάδιά της, πριν ο ασθενής εμφανίσει συμπτώματα. Για να συνιστάται για μια συγκεκριμένη νόσο, θα πρέπει να είναι σαφές ότι μπορεί να εντοπίσει ασθενείς που πάσχουν από τη νόσο στα πρώτα στάδια και ότι αυτή η ανακάλυψη μπορεί να μειώσει τον αριθμό των ασθενών που πεθαίνουν από τη συγκεκριμένη ασθένεια.

Ορισμένες εξετάσεις screening έχουν βελτιώσει την επιβίωση των ασθενών ανιχνεύοντας τον καρκίνο σε πρώιμα στάδια και μειώνοντας τον κίνδυνο θανάτου με χορήγηση έγκαιρης θεραπείας. Μερικά παραδείγματα είναι το τεστ Παπανικολάου για την ανίχνευση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στις γυναίκες και η κολονοσκόπηση για την ανίχνευση του καρκίνου του παχέος εντέρου σε άτομα άνω των 50 ετών. Οι εξετάσεις αυτές αποτελούν πλέον εξετάσεις ρουτίνας στις αναπτυγμένες χώρες.

Το screening για καρκίνο του πνεύμονα με αξονική τομογραφία (CT) χαμηλής δόσης ακτινοβολίας έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο θανάτου για ανθρώπους άνω των 55 ετών που έχουν μια μακρά ιστορία καπνίσματος. Ωστόσο, το screening δεν είναι εξίσου σημαντικό με τη διακοπή του καπνίσματος, καθώς η διακοπή θα μειώσει τον κίνδυνο και άλλων καρκίνων καθώς και καρδιαγγειακών παθήσεων.

SCREENING ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΝΕΥΜΟΝΑ  — Έχουν γίνει μελέτες για να προσδιορίσουμε  εάν το screening για καρκίνο του πνεύμονα έχει νόημα. Σε αυτές τις μελέτες, οι καπνιστές (που διατρέχουν το μεγαλύτερο κίνδυνο) χωρίζονται σε ομάδες. Μερικές ομάδες υποβάλλονται σε screening, ενώ άλλες όχι. Οι ομάδες αυτές στη συνέχεια παρακολουθούνται για πολλά χρόνια και συλλέγονται στοιχεία για το πόσοι ασθενείς από κάθε ομάδα διαγιγνώσκονται με καρκίνο του πνεύμονα, πώς αντιμετωπίσθηκε ο καρκίνος, πόσο επεβίωσαν οι ασθενείς μετά τη θεραπεία και πόσοι ασθενείς πέθαναν λόγω της νόσου (θνησιμότητα).

Αξονική τομογραφία χαμηλής δόσης ακτινοβολίας — Μια μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη (the National Lung Screening Trial or NLST) στις Ηνωμένες Πολιτείες συνέκρινε τα οφέλη του screening με αξονική τομογραφία χαμηλής δόσης ακτινοβολίας  συγκριτικά με απλή ακτινογραφία θώρακος σε καπνιστές (που έχουν καπνίσει τουλάχιστον 30 πακέτο-έτη και συνεχίζουν να καπνίζουν ή έχουν σταματήσει το κάπνισμα τα τελευταία 15 έτη). Σε σύγκριση με την απλή ακτινογραφία θώρακος, η αξονική τομογραφία χαμηλής δόσης ακτινοβολίας  μείωσε τον κίνδυνο θανάτου από καρκίνο του πνεύμονα κατά 20% και το συνολικό κίνδυνο θανάτου κατά περίπου 7%. Ωστόσο, σχεδόν το ένα τέταρτο των ασθενών που υπεβλήθησαν σε screening για τρία χρόνια είχαν παθολογικά αποτελέσματα και περισσότερο από το 95% των αποτελεσμάτων αυτών ήταν «ψευδώς θετικά», δηλαδή δεν αντιπροσώπευαν καρκίνο.

«Ψευδώς θετικά» αποτελέσματα απαιτούν εξετάσεις επανελέγχου, όπως ακτινογραφίες ή, μερικές φορές, και βιοψίες. Επομένως, οι εξετάσεις επανελέγχου εγκυμονούν κινδύνους, όπως την έκθεση σε ακτινοβολία, καθώς και πιθανές επιπλοκές από βιοψία. Άρα, το screening έχει προφανώς και μειονεκτήματα.

Ετήσιος έλεγχος (screening) με αξονική τομογραφία χαμηλής δόσης ακτινοβολίας πλέον συνιστάται από πολλούς επιστημονικούς οργανισμούς για καπνιστές ή πρώην καπνιστές (που διέκοψαν εντός των τελευταίων 15 ετών) με μακρά ιστορία καπνίσματος. Πιο συγκεκριμένα, προτείνεται ετήσιο screening για ασθενείς με καλή υγεία, οι οποίοι είναι ηλικίας 55 έως 80 ετών, έχουν ιστορικό καπνιστικής συνήθειας τουλάχιστον 30 πακέτο-έτη, και εάν είναι πρώην καπνιστές να έχουν διακόψει το κάπνισμα στα προηγούμενα 15 χρόνια.

Ακτινογραφία θώρακος – Παρόλο που πολλοί πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης συνιστούν μια ετήσια ακτινογραφία θώρακος για ασθενείς που καπνίζουν, οι μελέτες δεν έχουν δείξει όφελος, οπότε δε συνιστάται η πρακτική αυτή. Σε μια μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη (the National Lung Screening Trial or NLST) που προαναφέρθηκε, συγκρίνοντας την απλή ακτινογραφία θώρακος με αξονική τομογραφία για τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου του πνεύμονα, μόνο η αξονική έδειξε μειωμένο κίνδυνο θανάτου. Έτσι, οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες δε συστήνουν προσυμπτωματικό ελέγχο με ακτινογραφία θώρακος.

Κυτταρολογικές εξετάσεις πτυέλων— ορισμένες μελέτες έχουν εξετάσει την αξία της ανάλυσης πτυέλων του ασθενούς για εύρεση καρκινικών κυττάρων και πρώιμη ανίχνευση καρκίνου του πνεύμονα. Μέχρι στιγμής, δεν έχει βρεθεί κανένα όφελος με αυτή την προσέγγιση. Πρόσθετες μελέτες που χρησιμοποιούν νέες τεχνολογίες για την εξέταση πτυέλων είναι σε εξέλιξη.

ΡΕΤ scan —οι ερευνητές εξετάζουν μια σειρά από άλλα εργαλεία σε μια προσπάθεια να βοηθήσουν στον πρώιμο εντοπισμό ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα. Το PET scan (τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων, η οποία χρησιμοποιεί μια μικρή ποσότητα ραδιενέργειας για να παρέχει μια λεπτομερή εικόνα της λειτουργίας ενός οργάνου) έχει χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με αξονική τομογραφία (PET/CT). Ωστόσο, περιλαμβάνει μια υψηλότερη δόση ακτινοβολίας συγκριτικά με μόνο αξονική και δεν έχει αποδειχθεί όφελος για τους σκοπούς του πληθυσμιακού ελέγχου (screening).

Άλλες μελέτες — άμεση όραση των πνευμόνων με βρογχοσκόπηση, ανάλυση αναπνοής ή αιματολογικές εξετάσεις για καρκινικούς δείκτες προς το παρόν δε χρησιμοποιούνται στο screening, αλλά μπορεί να δοκιμασθούν σε μελλοντικές μελέτες.
REFERENCES

Ψυχολογική Υποστήριξη

Η ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑ

Αδιαμφισβήτητα, η λέξη καρκίνος προκαλεί φόβο, εφόσον έχει ταυτιστεί με τον θάνατο και για τους περισσότερους θεωρείται ταυτόσημος με αυτόν. Και μόνο αυτή η διαπίστωση, από μόνη της, μπορεί να επιβάλλει και να δικαιολογήσει την ύπαρξη του ψυχολόγου σε κάθε ογκολογική κλινική. Πλέον, και σε αυτό το πλαίσιο, δεν ασχολούμαστε με τυχόν ψυχολογικά προβλήματα που μπορεί ο καθένας να φέρει μέσα του από το παρελθόν, αλλά με την ψυχολογική επιβάρυνση που δέχεται, ακόμα και ο πιο υγιής, με ψυχοπαθολογικούς όρους, ασθενής, εξαιτίας της παρουσίας της νόσου και της ενδεχόμενης μάχης που θα δώσει εναντίον της.

Πιο συγκεκριμένα, η επιστήμη της ψυχολογίας προσφέρει τα απαραίτητα εργαλεία για την πληρέστερη κατανόηση της ανθρώπινης ύπαρξης και των προβλημάτων που αντιμετωπίζει. Τα δύο κυρίαρχα θεωρητικά ρεύματα της ψυχανάλυσης και της ανάλυσης της συμπεριφοράς αν ιδωθούν, όχι με βάση τις διαφορές τους και τις αποστάσεις που τα χωρίζουν, αλλά συμπληρωματικά, μπορούν να προσφέρουν χρήσιμες πληροφορίες και πολύτιμες πρακτικές, τόσο για την κατανόηση, όσο και για την προσφορά περαιτέρω ψυχολογικής υποστήριξης στους ασθενείς με νεοπλασία.

Έτσι, για παράδειγμα, η υποδειγματική εργασία της ψυχαναλύτριας Kubler Ross που αφορούσε ασθενείς που αντιμετωπίζουν τον θάνατο και πιο συγκεκριμένα η θεωρία της για τα πέντε στάδια της θλίψης, μας βοηθά να κατανοήσουμε φαινόμενα όπως την άρνηση, το γεγονός δηλαδή ότι ο πάσχοντας ή το στενό οικογενειακό του περιβάλλον αρνείται την ύπαρξη της αρρώστιας, το θυμό που είτε παραμένει απροσδιόριστος και διάχυτος είτε συγκεκριμενοποιείται και συνήθως συνοδεύει το καθόλα φυσιολογικό ερώτημα “γιατί σε εμένα;”, τη διαπραγμάτευση που αφορά την επιθυμία να θέσουμε τη ζωή μας υπό νέους όρους κάτω από τον φαινομενικό έλεγχο μας, και την κατάθλιψη ως την έλλειψη των καθημερινών δραστηριοτήτων και της επικοινωνίας και την συνεπακόλουθη απομόνωση και μοναξιά. Η αναγνώριση ότι όλες αυτές οι αντιδράσεις δεν αποτελούν παρά φυσιολογικά επακόλουθα που προηγούνται χρονικά από την αποδοχή του καρκίνου, μας βοηθά να αντιμετωπίσουμε την ευρύτητα του φάσματος των διαφορετικών συμπεριφορών των ασθενών υπό το πρίσμα της επιστημονικής, πλέον, αποδοχής και ενσυναίσθησης.

Από την άλλη πλευρά, η επιστήμη της ανάλυσης της συμπεριφοράς έχοντας, εδώ και καιρό, ξεπεράσει το συμπεριφορικό σχήμα ερέθισμα/ αντίδραση και αναγνωρίζοντας ότι το μεγαλύτερο μέρος της συμπεριφοράς μας, πέρα από το ότι δεν είναι αντανακλαστικό, εξαρτάται από την άμεση αλληλεπίδραση της με το περιβάλλον, παρέχει την απαραίτητη γνώση έτσι ώστε η διαχείριση των αλλαγών που προκύπτουν στο άμεσο περιβάλλον να γίνουν με πιο ανώδυνο τρόπο. Για παράδειγμα, γνωρίζοντας ότι η συμπεριφορά μας, ως επί το πλείστων, διαμορφώνεται από τις μακροχρόνιες συναρτήσεις ενίσχυσης και εξάλειψης της ενίσχυσης, από το γεγονός δηλαδή ότι τείνουμε να επαναλαμβάνουμε, σε παρόμοια πλαίσια, συμπεριφορές οι οποίες είχαν στο παρελθόν ενισχυθεί (ενισχυτής μπορεί να είναι οποιοδήποτε ερέθισμα όπως τα μπράβο, οι αγκαλιές και οι ενδείξεις φιλίας, τα χρήματα, τα δώρα, το φαγητό κ.τ.λ.), καθώς και ότι τείνουμε να αποφεύγουμε την επανάληψη συμπεριφορών που στο παρελθόν, σε παρόμοια πλαίσια, δεν είχαν ενισχυθεί, μπορούμε με τρόπο άμεσο να ενισχύσουμε ή να μην ενισχύσουμε σχήματα συμπεριφοράς ανάλογα με το αν ανταποκρίνονται στην τάση, τη ροπή και την επιθυμία για ζωή.

Το να γνωρίζεις ότι πάσχεις από μία νόσο η οποία, ως επί το πλείστων, μπορεί να προκαλέσει το θάνατο, αποτελεί μία καινούργια κατάσταση, μία δυσάρεστη αλλαγή και τόσο η προσαρμογή όσο και η αποδοχή της  είναι διεργασίες στις οποίες η παρουσία του ψυχολόγου συνάδει σημαντικά για την αναγνώριση της ανακουφιστικής διαπίστωσης ότι σε αυτόν το δύσκολο δρόμο δεν είμαστε μόνοι μας. Πέρα από την καθοριστική παρουσία του γιατρού ογκολόγου, καθώς και του οικογενειακού και φιλικού περιβάλλοντος του ασθενή, η επαγγελματική βοήθεια που στηρίζεται στις αρχές της επιστήμης της ψυχολογίας μπορεί αποτελεσματικά να συνδράμει στη βελτίωση των όρων και της ποιότητας ζωής του ασθενή και της οικογένειας του.

Ερωτήσεις – Απαντήσεις

ΓΕΝΙΚΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει σημαντικές  πρόοδοι σε όλους τους τομείς που αφορούν την διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου του μαστου.Η πρόοδος αυτή οφειλεται σε πολλους παράγοντες οπως ειναι οι εξελίξεις στην  τεχνολογία, οι πρόοδοι στην μοριακή βιολογία ,η ανακάλυψη νεων μοριακών δρόμων που σχετίζονται με την καρκινογένεση, την μετάσταση και την αποφυγή της απόπτωσης .Ως αποτέλεσμα αυτής της προσπάθειας  έχουν ανακαλυφθεί πολλά μόρια που δυνητικά εχουν την ικανότητα να αντιμετωπίσουν αποτελεσματικά την ανάπτυξη του καρκινικού κυττάρου.Η συμβολή της μεταφραστικής έρευνας ειναι αποφασιστική στην εμπέδωση της προόδου. Πρόοδος έχει επιτελεσθεί και σε άλλους τομείς οπως ειναι η αρτιότερη γνώση για τον οικογενή και τον κληρονομικό καρκίνο του μαστου.η καταγραφή μεταλλάξεων , ιδρυτικών η μή,τα διάφορα κληρονομικά σύνδρομα που σχετίζονται με τον καρκίνο του μαστού. Πρόοδος έχει επιτελεσθεί επίσης με την βοήθεια  της μοριακής βιολογίας οσο αφορά την μοριακή ταξινόμηση που δίνει πληρέστερη εικόνα της βιολογικής συμπεριφοράς του νεοπλάσματος αλλά και την γονιδιακή υπογραφή με την οποία μπορεί να προβλεφτεί η συμπεριφορά του νεοπλάσματος αλλά και η ανταπόκριση του στις διάφορες μορφές θεραπείας.

Κατα την πενταετία που κύλησε διάφοροι θεραπευτικοι παράγοντες ανακαλύφθησαν ,αλλοι απέδειξαν την αξία τους ενώ άλλοι απέδειξαν οτι διέθεταν και άλλες θεραπευτικές ιδιότητες πέραν των ήδη γνωστών.Από τον πακτωλό των μορίων που δοκιμάσθηκαν λίγα εδειξαν οτι ειχαν να προσφέρουν κλινικό όφελος.Ολα ομως βοήθησαν στην καλύτερη κατανόηση των οσων συμβαίνουν σε μοριακό και κυτταρικό επίπεδο.Επίσης κατέδειξαν την μεγάλη αξία της εξατομικευμένης θεραπευτικής προσέγγισης συγκριτικά με την ενιαία θεραπευτική προσέγγιση.

Η συνολική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστουειναι πολυθεματική, το σημαντικό γεγονός ομως ειναι οτι πρόοδος  εχει επιτελεσθει σε ολες τις ιατρικές ειδικότητες που ασχολούνται με αυτή την νόσο όπως η χειρουργική .Τα τελευταία χρόνια έχουν μεταβληθεί  οι αντιλήψεις του ιατρικού σώματος για την φύση του καρκίνου του μαστου και αντίστοιχα το μέγεθος και η έκταση της χειρουργικής επέμβασης για τον τοπικό έλεγχο της νόσου. Η τεχνολογική εξέλιξη έχει όμως αντίκτυπο και στην βελτίωση των ακτινοθεραπευτικών τεχνικών με αποτέλεσμα την εντατικότερη και πλέον αποτελεσματική θεραπεία καθώς και την ουσιαστικότερη προστασία των πέριξ υγιών ιστών.

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Κατά την προηγούμενη 10ετία, η ετήσια μαστογραφία καθιερώθηκε ως η πλέον πολύτιμη μέθοδος πρόληψης,  καθώς πλέον των 8 τυχαιοποιημένων μελετών απέδειξαν ότι ελαττώνει τη θνησιμότητα από τον καρκίνο του μαστού. Την τελευταία 5ετία άρχισε να εξαπλώνεται η μέθοδος της ψηφιακής μαστογραφίας, χωρίς όμως να έχει αποδείξει την υπεροχή της έναντι της αναλογικής μαστογραφίας, εξαιρώντας ίσως τις γυναίκες με ηλικία νεότερη των 50 ετών ή τις γυναίκες με πυκνούς μαστούς (1). Υπερέχει  όμως της αναλογικής στην δυνατότητα μακράς φύλαξης και διατήρησης ανεξάρτητα από την ύπαρξη φιλμ, επίσης δύναται να αναλυθεί  μέσω προγράμματος ηλεκτρονικού υπολογιστή. Ο συνδυασμός έμπειρου ακτινοδιαγνωστή και συστήματος ηλεκτρονικής αξιολόγησης ανεβάζει το ποσοστό της διαγνωστικής ακρίβειας στο 95%. Η μαγνητική μαστογραφία εξέταση η οποία γνωρίζει μεγάλη διάδοση  την τελευταία πενταετία διαθέτει μεγάλη ευαισθησία αλλά υστερεί σε ειδικότητα, επιπλέον η μαγνητική τομογραφία των μαστών καθιερώθηκε ως απαραίτητη εξέταση συμπληρωματικά της μαστογραφίας και της κλινικής εξέτασης (2) :

  1. σε γυναίκες-φορείς μετάλλαξης των γονιδίων BRCA 1 ή 2 ή ΡΤΕΝ ή Ρ53
  2. σε α’ βαθμού συγγενείς φορέων μεταλλάξεων οι οποίες δεν έχουν πραγματοποιήσει γονιδιακό έλεγχο
  3. σε γυναίκες με βεβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό (>20% κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού)
  4. σε γυναίκες με ιστορικό λοβιακού καρκινώματος in situ και
  5. σε γυναίκες οι οποίες έλαβαν ακτινοθεραπεία θώρακος σε ηλικία 10-30 ετών

Επιπρόσθετα, σε οτι αφορά την πρόληψη, εξέλιξη της τελευταίας 5ετίας ήταν η αυξανόμενη αναγνώριση περιστατικών με κληρονομούμενο καρκίνο του μαστού (μεταλλάξεις BRCA 1, 2, P53, PTEN, κλπ) και η δημιουργία μονάδων οικογενούς καρκίνου, παρόλο που δεν υπάρχει αναγνωρισμένο πλαίσιο λειτουργίας ούτε ταμειακή κάλυψη του γονιδιακού ελέγχου. Κριτήρια για διενέργεια γονιδιακού ελέγχου είναι τα παρακάτω:

  1. Ηλικία διάγνωσης διηθητικού καρκίνου του μαστού <45 ετών
  2. Αμφοτερόπλευρος καρκίνος του μαστού
  3. Ανδρικός καρκίνος του μαστού
  4. Καρκίνος μαστού σε οιανδήποτε ηλικία και >2 συγγενείς 1ου ή 2ου βαθμού με ήδη εκδηλωθέντα καρκίνο μαστού
  5. Καρκίνο μαστού σε ηλικία<50 ετών και >1 συγγενή με καρκίνο μαστού <50 ετών ή συγγενή με καρκίνο ωοθηκών

 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η τελευταία πενταετία χαρακτηρίστηκε από την  αποδοχή και εξάπλωση της χρήσης της τεχνικής του λεμφαδένα φρουρού αντί του λεμφαδενικού καθαρισμού της μασχάλης, σε ασθενείς με πρώϊμο καρκίνο μαστού χωρίς κλινικά ανιχνεύσιμους διογκωμένους λεμφαδένες μασχάλης. Η πρακτική αυτή επισφραγίστηκε με την παρουσίαση των ώριμων αποτελεσμάτων της μελέτης NSABP-B32 (3). Σε αυτήν τη μελέτη συμμετείχαν 5611 γυναίκες με πρώιμο καρκίνο μαστού  χωρίς κλινικά ανιχνεύσιμους μασχαλιαίους λεμφαδένες και υπεβλήθησαν σε ογκεκτομή. Στις μισές έγινε εκτομή λεμφαδένα(νων) φρουρού(ων), ενώ στις υπόλοιπες επιπλέον έγινε και  λεμφαδενικός καθαρισμός μασχάλης. Οι δύο ομάδες δε διέφεραν ως προς την συνολική επιβίωση, την επιβίωση ελεύθερη νόσου ή τον αριθμό των υποτροπών. Η πρακτική εκτομής του λεμφαδένα φρουρού επομένως είναι ασφαλής και προφυλάσσει τις ασθενείς απο τη νοσηρότητα του λεμφαδενικού καθαρισμού της μασχάλης σε ασθενείς  με πρώιμο (χειρουργήσιμο) καρκίνο μαστού  χωρίς κλινικά εμφανώς διηθημένους μασχαλιαίους λεμφαδένες.

Πρόσφατα δε, ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης ACOZOG Z0011 (4)κατά την οποία συμμετείχαν 892 ασθενείς με πρώιμο καρκίνο μαστού (Τ1-2) κλινικά Ν0 και Μ0 που υπεβλήθησαν σε ογκεκτομή και εξαίρεση λεμφαδένα φρουρού, ο οποίος βρέθηκε θετικός κατόπιν χρώσης με αιματοξυλίνη-ηωσίνη. Οι μισές υπεβλήθησαν σε λεμφαδενεκτομή μασχάλης ενώ οι υπόλοιπες δεν υπεβλήθησαν σε περαιτέρω χειρουργείο. Δεν έλαβαν ακτινοθεραπεία μασχάλης, ενώ έλαβαν συμπληρωματική συστηματική θεραπεία και ακτινοθεραπεία μαστού. Οι δύο ομάδες ασθενών δε διέφεραν ως προς τα ποσοστά υποτροπών στο μαστό ή στη μασχάλη και δε διέφεραν ως προς τη συνολική επιβίωση ή την επιβίωση ελέυθερη νόσου, μετά απο 6.2 έτη παρακολούθησης. Η μελέτη αυτή δε συμπλήρωσε τον προβλεπόμενο αριθμό ασθενών λόγω χαμηλού ρυθμού ένταξης ασθενών, ωστόσο κατέληξε στο συμπέρασμα οτι ασθενείς με πρώιμο καρκίνο μαστού  (Τ1-2)και περιορισμένη νόσο στο λεμφαδένα φρουρό, ενδεχομένως να μην ωφελούνται απο λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης.

Έτσι, απο την καθιέρωση του συντηρητικού χειρουργείου του μαστού φαίνεται πως η ιατρική κοινότητα υιοθετεί   το συντηρητικό χειρουργείο της μασχάλης, σε ασθενείς οι οποίες πληρούν τα κριτήρια των δημοσιευμένων τυχαιοποιημένων μελετών γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα μικρότερη νοσηρότητα και ασύγκριτα καλύτερη ποιότητα ζωής.

 

ΟΓΚΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΤΕ ΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ

Η όγκοπλαστική ειναι μια νεότερη μέθοδος που έχει αναπτυχθεί για να αποκαταστήσει τη μορφή και το σχήμα του μαστού εκείνου ο οποίος έχει υποβληθεί σε συντηρητική χειρουργική επέμβαση δηλαδή ογκεκτομή  η τέταρτεκτομή για αφαίρεση καρκίνου του μαστού. Πρόκειται για μια σχετικά απλή μέθοδο που η εφαρμογή της γίνεται σε πολύ λίγα κέντρα παγκοσμίως ένα από τα οποία ευρίσκεται και στην  χώρα μας.Η διαδικασία είναι σχετικά απλοποιημένη αλλά αρκετά δύσκολη και απαιτει ειδικό εξοπλισμό. Με λίγα λόγια γίνεται λιποαναρρόφηση  από ένα κατάλληλο σημείο της ασθενούς και από τα 250 κυβικά εκατοστά λίπους που αφαιρούνται τελικά γίνεται συλλογή προ γονικών κυττάρων των λιποκυττάρων τα οποία συλλέγονται σε μια σύριγγα και καταλαμβάνουν όγκο 5 κυβικά εκατοστά .Ακολούθως γίνεται ακόμα μια λιποαναρρόφηση από την ασθενή και ο όγκος του λίπους που αφαιρείται 250cc τα οποία τελικά υφίστανται επεξεργασία και παραμένουν περίπου 20 με 25 κυβικά εκατοστά λιποκυττάρων. Το σύνολο των κυττάρων απο τις δύο αναρροφήσεις  γίνονται ένα μείγμα και τοποθετούνται με ένεση στο χώρο  που υπήρχε προηγούμενα στο μαστό και τον οποίο θέλουμε να καλυφθεί.Ηεπιτυχία της μεθόδου είναι πολύ σημαντική και οι παρενέργειες σχεδόν μηδαμινές.

 

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι τεχνολογικές εξελίξεις επηρέασαν και την ακτινοθεραπεία την τελευταία 5ετία. Έτσι αναπτύχθηκαν νέες τεχνικές, όπως η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (3D conformal), η IMRT (Intensity modulated radiation treatment) αλλά και εξελιγμένες τεχνικές βραχυθεραπείας. Στόχος  των νεοτέρων αυτών τεχνικών είναι η ελάττωση της τοξικότητας απο την ακτινοθεραπεία και ο ακριβέστερος, εξατομικευμένος σχεδιασμός. Υπό μελέτη βρίσκεται ακόμη η τεχνική της επιταχυνόμενης μερικής ακτινοβόλησης του μαστού (accelerated partial breast irradiation), σε ασθενείς οι οποίες υπεβλήθησαν σε συντηρητική χειρουργική θεραπεία και είχαν μικρούς όγκους και εως 3 διηθημένους μασχαλιαίους λεμφαδένες (NSABP-B39/RTOG-0413).

Επιπλέον, την τελευταία 5ετία άρχισε να εφαρμόζεται η συμπληρωματική ακτινοθεραπεία μασχάλης και σε ασθενείς με 1-3 διηθημένους μασχαλιαίους λεμφαδένες, ενώ προηγουμένως ακτινοθεραπεία μασχάλης εφαρμοζόταν μόνο σε ασθενείς με >3 διηθημένους λεμφαδένες. Αυτή η αλλαγή έγινε κατόπιν μελέτης των υποομάδων παλαιότερης μελέτης, η οποία ανέδειξε όφελος ως προς την επιβίωση αλλά και τον τοπικοπεριοχικό έλεγχο (5).

 

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Τα τελευταία έτη αναγνωρίστηκαν ξεχωριστές ομάδες καρκίνων μαστού φέρουσες ιδιαίτερες γονιδιακές υπογραφές. Βάσει αυτών, ομαδοποιήθηκαν διαφοροι τύποι  καρκίνου του  μαστού σε luminal A, B (συνήθως με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς), HER-2 θετικοί (υπερέκφραση ή ενίσχυση ογκογονιδίου C-erb-B2), basal (συνήθως αρνητικοί υποδοχείς οιστρογόνων, προγεστερόνης και φυσιολογικό C-erb-B2 –“τριπλά αρνητικοί όγκοι) (6).

 

Αναφορικά με τον ΗΕR-2 θετικό καρκίνο μαστού, μετά την ανακοίνωση αποτελεσμάτων απο 3 μεγάλες μελέτες (BCIRG 006, HERA, NCCTG N9831/NSABP-B31) το trastuzumab  (Herceptin™) χρησιμοποιείται συστηματικά στη συμπληρωματική θεραπεία αυτού του είδους του καρκίνου μαστού, με αποτέλεσμα να προλαμβάνονται περίπου οι μισές υποτροπές και να αυξηθεί η επιβίωση των ασθενών με πρώιμη νόσο. Επιπλέον, τα τελευταία 3 έτη ένας  νεότερος παράγοντας ο  οποίος στοχεύει σε  αυτό το είδος του καρκίνου μαστού τον ίδιο υποδοχέα αλλά σε αλλη θέση(ενδοκυτταρίως)  η lapatinib,( tyverb™) έλαβε έγκριση και χρησιμοποιείται σε ασθενείς που υποτροπιάζουν ή επιδεινώνονται μετά το trastuzumab.Πρόσφατα μάλιστα έλαβε πανευρωπαική εγκριση για την θεραπεία μεταεμμηνοπαυσιακών ασθενών με ορμονοευαίσθητο καρκίνο του μαστουσε συνδυασμό με αναστολείς αρωματάσης. Σε πρώϊμα στάδια κλινικών μελετών βρίσκονται νεότερες στοχευτικές ουσίες οι οποίες αναμένεται να βελτιώσουν περαιτέρω τη θεραπεία του καρκίνου μαστού που φέρει το  HER-2 ενισχυμένο η υπερεκφραζόμενο.

Σε οτι αφορά τον ορμονοευαίσθητο καρκίνο μαστού, την τελευταία 5ετία ολοκληρώθηκαν αρκετές μελέτες συμπληρωματικής ορμονοθεραπείας στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (ATAC, MA-17, IES, ABCSG/ARNO, TEAM, κλπ ), οι οποίες ενίσχυσαν το ρόλο των αναστολέων αρωματάσης στην επικουρική  θεραπεία των γυναικών αυτών ενώ ειναι πλέον αποδεκτή η υπεροχή τους έναντι της ταμοξιφένης. Επιπλέον, ένα νεότερο αντιοιστρογόνο, το fulvestrant (faslodex™) έλαβε ένδειξη σε μετεμηνοπαυσιακές γυναίκες με μεταστατικό καρκίνο μαστού ως δευτερης γραμμής θεραπεία.

Ο «τριπλά αρνητικός» καρκίνος μαστού (αρνητικοί οιστρογονικοί και προγεστερονικοί υποδοχείς και φυσιολογικό HER-2) αναγνωρίσθηκε ως ξεχωριστή κατηγορία καρκίνου μαστού, η οποία συχνά έχει κακή πρόγνωση και στερείται στοχευμένης θεραπείας. Το ερευνητικό ενδιαφέρον εστιάζεται στην ανάπτυξη εξατομικευμένης θεραπείας και φαίνεται πως κάποιοι απο  αυτούς τους ασθενείς (αυτοί οι οποίοι φέρουν μετάλλαξη του ογκοπροστατευτικού γονιδίου BRCA-1), επιπλέον της καθιερωμένης χημειοθεραπείας, μπορεί να ωφεληθούν απο τους αναστολείς PARP -1(poly-ADP ribose polymerase-1), ενός ενζύμου το οποίο φυσιολογικά επισκευάζει θραύσμα στην μια έλικα του DNA.

Η αγγειογένεση είναι μια ενδιαφέρουσα τακτική καταπολέμησης του καρκίνου. Στόχος της ειναι η καταστολή της αγγειογένεσης και συνακόλουθα της ανάπτυξης του καρκίνου του μαστου .Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί πολλοι παράγοντες και μέθοδοι παρεμπόδισης της νεοαγγειογένεσης.Μέχρι στιγμής ο πλέον αποτελεσματικός παράγονταςειναι το μονοκλωνικό αντίσωμα bevacizumab (avastin™)Το αντίσωμα αυτό δεσμεύει αποτελεσματικά το VEGF(αυξητικό παραγοντα του ενδοθηλίου των αγγείων ) αναστέλλοντας δραστικά  τη νεοαγγειογένεση και την ανάπτυξη του όγκου.Το φάρμακο αυτό συνδυάζεται με ολα τααλλα  δραστικά φάρμακα και στις δημοσιευμένες μέχρι στιγμής μελέτες αυξάνει αποτελεσματικά την επιβίωση  χωρίς επιδείνωση της νόσου καθώς και τον αριθμό των συνολικών αντικειμενικών ανταποκρίσεων.    Στον καρκίνο μαστού, εξαιρώντας το bevacizumab η στόχευση της νεοαγγείωσης του όγκου απο άλλους παράγοντες  δεν έχει αποδώσει τα αναμενόμενα αποτελέσματα.

Θετική εξέλιξη ήταν επίσης η βελτίωση της υποστηρικτικής θεραπείας των καρκινοπαθών, ενώ εγκρίθηκε και κυκλοφόρησε το aprepitant (Emend™), νεότερο αντιεμετικό των υποδοχέων νευροκινίνης-1, το οποίο βελτιώνει σημαντικά την ανοχή των ασθενών εναντι των ισχυρών και μετρίως ισχυρών εμετογόνων χημειοθεραπευτικών παραγόντων.

Επίσης εγινε φανερό απο μελέτες οτι το διφωσφονικό Zolentronic acid χορηγουμενο ως προφύλαξη για την οστεοπόρωση σε ασθενείς με πρώιμο καρκίνο του μαστου που ελάμβαναν  ως επικουρική θεραπεία αναστολείς της αρωματάσης βελτιώσε σημαντικά την επιβίωση χωρίς υποτροπή των ασθενών οι οποίοι έλαβαν την συνδυασμένη θεραπεία αποδεικνύοντας οτι διαθέτει και αντινεοπλασματική δράση.

Άλλη μια εξέλιξη στον καρκίνο του μαστού είναι η αναγνώριση του γεγονότος οτι υπάρχει πιθανότητα να διαφέρει ο φαινότυπος του πρωτοπαθούς καρκίνου και της υποτροπής. Έτσι πρώϊμες μελέτες αναδεικνύουν μια μεταβολή του φαινοτύπου περίπου σε 10-20% των περιπτώσεων, γεγονός που οφείλεται είτε στη δυναμική του όγκου ή σε ακριβέστερη διάγνωση. Επομένως σε περιπτώσεις υποτροπής και όταν η υποτροπή δε συμβαίνει σύντομα μετά την αρχική διάγνωση, είναι σκόπιμη η προσπάθεια 2ης βιοψίας, ώστε να χορηγείται  μια ακριβέστερη θεραπεύτική προσέγγιση, όταν αυτό είναι εφικτό .

Η μεγαλύτερη ωστόσο εξέλιξη της τελευταίας 5ετίας ήταν η κατανόηση οτι η θεραπεία του καρκίνου του μαστού πρέπει να είναι εξατομικευμένη. Έτσι ο σχεδιασμός των νεότερων κλινικών μελετών περιλαμβάνει έρευνα για ανεύρεση βιοδεικτών, οι οποίοι να προβλέπουν το αναμενόμενο όφελος απο μια θεραπεία. Ελπίζουμε λοιπόν οι ασθενείς των επομένων ετών να λαμβάνουν πιο στοχευμένη, αποτελεσματική και λιγότερο τοξική θεραπεία.

 

ΣΧΕΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ 

ΜΕ ΠΡΟΩΡΗ ΠΕΡΙΟΔΟ-ΕΜΜΗΝΑΡΧΗ

Εχει αποδειχθεί ότι ο κίνδυνος  για τις γυναίκες  να αναπτύξουν καρκίνο του μαστού, αυξάνει με την πρώιμη έναρξη της περιόδου. Η επικινδυνότητα αυτή είναι σχεδόν διπλάσια στις γυναίκες με ηλικία εμμηναρχής μικρότερη των 12 ετών σε σύγκριση με αυτές που η εμμηναρχή τους ήταν μετά την ηλικία των 13 ετών. Η πρώιμη ηλικία της εμμηναρχής είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου να αναπτυχθεί καρκίνος του μαστού τόσο για τα έτη πριν από την εμμηνόπαυση όσο και τα έτη μετά την εμμηνόπαυση. Οι νεαρές γυναίκες που είχαν μια πρώιμη εμμηναρχή εμφανίζουν πιο γρήγορους κύκλους ωοθηλακιορρηξίας  ώστε κατά τη διάρκεια της δεύτερης δεκαετίας τους έχουν υψηλότερα επίπεδα οιστραδιόλης που κυκλοφορεί στο αίμα και χαμηλότερα επίπεδα σφαιρινης που δεσμεύει τις φυλετικές ορμόνες.

 

ΜΕ  ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ

Η επικινδυνότητα αυξάνει και με την καθυστερημένη εμμηνόπαυση καθώς έχει διαπιστωθεί ότι υπάρχει διπλασιασμός του κινδύνου στις γυναίκες που συνεχίζουν να έχουν εμμηνορρυσία και μετά από την ηλικία των 55 ετών σε σύγκριση με εκείνες που η φυσιολογική τους εμμηνόπαυση ήταν πριν από την ηλικία των 45 ετών. Η τεχνητή εμμηνόπαυση φαίνεται ότι προστατεύει τις γυναίκες από καρκίνο του μαστού. Σε μελέτες που έχουν γίνει, γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία με υστερεκτομή και ωοθηκεκτομή ,συγκριτικά με άλλες γυναίκες που οι ωοθήκες τους είχαν διαφυλαχθεί, διαπιστώθηκε ότι ανάμεσα σε εκείνες με την ωοθηκεκτομή  πριν από την ηλικία των σαράντα ετών υπήρχε τετραπλάσια μείωση της ανάπτυξης  καρκίνου του μαστού .Αυτές που υπέστησαν παρόμοια επέμβαση και ειχε  σταματήσει η περίοδος εξαιτίας αυτού του γεγονότος είχαν σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα (δηλαδή μικρότερη εμφάνιση καρκίνου του μαστου )για την ηλικία των 40 -44 ετών και παρόμοια αποτελέσματα για την ηλικία των 45 ως 55 ετών. Κατά συνέπεια, όσο ενωρίτερα γίνεται η τεχνητή εμμηνόπαυση τόσο μεγαλύτερη είναι η προστασία του ατόμου. Τα αποτελέσματα αυτά υπογραμμίζουν τον σημαντικό ρόλο που έχουν οι ωοθήκες για την εμφάνιση του καρκίνου του μαστού, καθώς η παρατεταμένη λειτουργία τους αυξάνει την επικινδυνότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού.

 

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ ΚΑΙ ΩΟΘΗΚΩΝ

Ο ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΚΑΙ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ

Σε κάθε οικογένεια, υπάρχουν κάποια κοινά γνωρίσματα που κληρονομούνται από μια γενιά στην επόμενη. Λιγότερο προφανή χαρακτηριστικά από το χρώμα των ματιών, των μαλλιών ή άλλες ομοιότητες μεταξύ των γονιών και των παιδιών τους είναι κάποιες γενετικές ιδιότητες που καθορίζουν την τάση ανάπτυξης νόσων, όπως συγκεκριμένες μορφές καρκίνου.

Ατυχώς δεν ειναι γνωστό στο ευρύ κοινό ότι περίπου το 10% των περιπτώσεων καρκίνου μαστού και ωοθηκών είναι κληρονομούμενοι – δηλαδή οφείλονται σε κάποιο μεταλλαγμένο γονίδιο που μεταφέρθηκε από το γονιό στο παιδί του. Στην ουσία, δεν κληρονομείται ο καρκίνος, αλλά η πιθανότητα ανάπτυξής του.

Ερευνητικά στοιχεία δείχνουν ότι  η πρώιμη διάγνωση και η προληπτική ιατρική μειώνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου και σώζουν ζωές.

Η πιθανότητα υπαρξης  κληρονομούμενου κίνδυνου ανάπτυξης καρκίνουειναι σημαντική  εάν το ατομο:Διαγνώστηκε με καρκίνο μαστού πριν την ηλικία των 50 ετών και/ή καρκίνο ωοθηκών ανεξαρτήτως ηλικίας.Εάν έχει στενούς συγγενείς (είτε από την πλευρά της μητέρας είτε από του πατέρα) που διαγνώστηκαν με καρκίνο μαστού πριν τα 50, ή έπασχαν από καρκίνο ωοθηκών ανεξαρτήτως ηλικίας, ή επρόκειτο για άντρες πάσχοντες από καρκίνο μαστού, κάθε ηλικίας.

 

ΚΛΗΡΟΝΟΜΩΝΤΑΣ ΕΝΑ ΜΕΤΑΛΛΑΓΜΕΝΟ ΓΟΝΙΔΙΟ, ΑΥΞΑΝΕΤΑΙ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ

Δύο συγκεκριμένα γονίδια, τα BRCA1 και BRCA2 παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόληψη του καρκίνου μαστού και ωοθηκών. Φυσιολογικά, αυτά τα γονίδια, δρώντας σαν φρένα, σταματούν την ανώμαλη κυτταρική ανάπτυξη. Όμως κάποιες φορές συμβαίνουν τροποποιήσεις ή μεταλλάξεις αυτών των γονιδίων και χάνουν τη φυσιολογική λειτουργία τους. Τότε χάνεται και ο έλεγχος την κυτταρικής ανάπτυξης. Κάποιες κυτταρικές ομάδες μπορούν να αναπτυχθούν με ανεξέλεγκτο ρυθμό και μπορεί να αναπτυχθεί καρκίνος.

Καθένας μας φέρει ένα αντίγραφο από κάθε γονίδιο –ένα από τη μητέρα και ένα από τον πατέρα. Στην περίπτωση που ένας γονιός φέρει μια μετάλλαξη του BRCA1 ή BRCA2, υπάρχει πιθανότητα και κάποιο απο τα παιδιά του να φέρει  το μεταλλαγμένο γονίδιο.

Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε  ότι ενώ οι μεταλλάξεις των γονιδίων BRCA σχετίζονται με τις περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου μαστού και ωοθηκών, υπάρχουν και άλλες γενετικές αιτίες, κάποιες γνωστές, κάποιες μένει να ανακαλυφθούν.

 

ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Γυναίκες με μεταλλάξεις του BRCA έχουν:

  • 33-50% πιθανότητα να αναπτύξουν καρκίνο μαστού έως την ηλικία των 50 ετών και 56-87% έως τα 70 έτη.
  • 27-44% πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου ωοθηκών ως τα 70

 

Οι μισές από τις γυναίκες με κληρονομούμενο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου μαστού και ωοθηκών, κληρονόμησαν το μεταλλαγμένο γονίδιο από τον πατέρα και όχι από τη μητέρα τους.Οι μεταλλάξεις BRCA αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο ανάπτυξης άλλων τύπων καρκίνου, τόσο σε άντρες όσο και σε γυναίκες, περιλαμβάνοντας την πιθανότητα 6% ανάπτυξης καρκίνου μαστού στους άντρες.

Επίσης, στους πάσχοντες από καρκίνο μαστού ή ωοθηκών, μία μετάλλαξη σημαίνει υψηλότερος κίνδυνος ανάπτυξης δεύτερου καρκίνου.

Εάν υπάρχουν περιπτώσεις καρκίνου μαστού ή ωοθηκών στην οικογένειά ,είναι σημαντικό να συνειδητοποιήσουμε  ότι υπάρχουν επιλογές. Ο γιατρός μπορεί να βοηθήσει να βρεθουν  τρόποι μείωσης του ατομικού κίνδύνου, με τις παρακάτω ενέργειες:

 

ΣΥΧΝΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Μαστός

  • Μηνιαία αυτοεξέταση από την ηλικία 18-21
  • Ετήσια ή 6μηνιαία κλινική εξέταση μαστού ξεκινώντας στην ηλικία 25-35
  • Ετήσιες μαστογραφίες ή/και μαγνητική μαστογραφία από την ηλικία των 25-35

Ωοθήκες

  • Ετήσιο/6μηνιαίο διακολπικό υπερηχοτομογράφημα και προσδιορισμός του CA-125 ξεκινώντας από την ηλικία των 25-35.

 

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

  • Φάρμακα όπως η ταμοξιφένη μπορεί να μειώσουν τον κίνδυνο καρκίνου μαστού σε κάποιες γυναίκες υψηλού κινδύνου.
  • Αντισυλληπτικά δισκία μπορούν να μειώσουν σημαντικά τον κίνδυνο καρκίνου ωοθηκών.

 

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

  • Η προφυλακτική μαστεκτομή μπορεί να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού
  • Η προληπτική ωοθηκεκτομή μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο καρκίνου των ωοθηκών όπως και του καρκίνου του μαστού.